Вирусный гепатит С и беременность: можно ли родить здорового ребенка

По данным медицинской статистики, которая учитывает лишь зарегистрированные случаи HCV, число людей с таким вирусным поражением печени превышает 300 млн. Но по неофициальным данным, эта цифра приближается к миллиарду человек. До 60% всех поражений печени связаны с хронической HCV-инфекцией. При этом патология в большинстве случаев затрагивает людей 16–36 лет – физически активного, фертильного возраста.

Соответственно такая проблема как вирусный гепатит С и беременность стоит крайне остро, особенно учитывая частые случаи поздней диагностики и невозможность таргетной терапии в период вынашивания ребенка. 

Вскоре после зачатия происходит физиологическое угнетение выработки антител и репликации вируса (если заражение уже произошло). Таким образом уровень специфических иммуноглобулинов к HCV в первом триместре ниже порога чувствительности многих используемых тест-систем. Поэтому разовое исследование на гепатит С на начальных сроках вынашивания плода не показательно.

Высокая вероятность инфицирования обусловлена снижением иммунной защиты матери по мере внутриутробного развития ребенка. Это создает оптимальные условия не только для заражения, но и для быстрой репликации вируса. По данной причине проводится повторное исследование на гепатит С у беременных ближе к дате родов (обычно на 28–32 неделе, перед выходом в декретный отпуск.

Не следует недооценивать о физиологической нагрузке на печень во время развития плода. Для обезвреживания продуктов жизнедеятельности ребенка и обеспечения его пластическим материалом мобилизуются все функциональные резервы органа. Объем циркулирующей крови увеличивается на 40%, повышается выработка многих биологически активных веществ – особенно эстрогенов и прогестерона. В этот период отклонения от нормы показателей печеночных проб некоторые врачи воспринимают как вариант адаптации организма к новому состоянию. 

Максимальная частота выявления HCV у беременных женщин отмечается в группах риска. Так сочетание ВИЧ и гепатита С во время беременности регистрируют в 54% случаев.

Ранее обязательное исследование методом ИФА на вирусное поражение печени назначали только определенным категориям женщин:

• перенесших переливание крови (до 1992 года, когда появились точные методы выявления Hepatitis C virus в биологическом материале);
• с сопутствующими ВИЧ и/или гепатитом В;
• пристрастившихся к внутривенному употреблению наркотиков;
• имеющих инфицированных вирусом половых партнеров;
• регулярно подвергающихся процедуре гемодиализа;
• перенесших трансплантацию органов и др.

В настоящее время исследование обязательно для всех без учета группы риска или социального статуса. Но даже в странах с развитой системой медицинского обслуживания гепатит С до наступления беременности выявляют только в 1/3 случаев. У подавляющего большинства постановка диагноза происходит после зачатия, когда эффективная противовирусная терапия невозможна из-за высокого риска для развивающегося плода.

Пренатальная диагностика ВГС

Существующие протоколы включают полное описание как сроков, когда сдавать анализы на гепатит С, так и перечень рекомендуемых методов диагностики. В настоящее время используют два основных вида исследований – молекулярные и серологические. Первые предназначены для детекции РНК вируса гепатита С, вторые – для выявления выделяющихся при попадании HCV в организм антитела. 

В условиях клинической лаборатории иммуноглобулины определяются методом иммуноферментного анализа (ИФА) в плазме или сыворотке крови. Но в 2017 году на фармацевтическом рынке появились экспресс-тесты, позволяющие определить антитела к HCV в слюне человека. Подтверждающим для ИФА-диагностики является исследование методом рекомбинантного иммуноблота (RIBA). Специфичность применяемых на сегодняшний день тест-систем достигает 90%.

При помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР) определяют как наличие HCV (качественный анализ), так и уровень виремии (количественное выявление). Специфичность данной методики исследования превышает 97%, что делает ПЦР одним из самых достоверных способов диагностики гепатита С у любой категории пациентов. Ложноположительный анализ возможен только при ошибке лаборанта или качества оборудования. 

Современные тест-системы, применяемые для постановки полимеразной цепной реакции, позволяют определить РНК HCV на уровне 10–50 МЕ/мл (при качественной ПЦР) и 25–7 МЕ/мл при количественной оценке вирусной нагрузки. Некоторые высокочувствительные методики позволяют сразу выявить показатели виремии, минуя стадию качественного определения наличия вируса гепатита С. 

После подтверждения диагноза обязательно генотипирование. Но в единичных случаях (менее чем у 5% беременных женщин) установить разновидность HCV не удается. 

После подтверждения диагноза врач принимает решение о проведении пункционной биопсии печени.

Манипуляция выполняется под безопасной для плода анестезией, но по строгим показаниям. К их числу относят:

• невозможность определения времени инфицирования;
• генотипы HCV, характеризующиеся быстрым прогрессированием и риском развития осложнений;
• неинформативность неинвазивных методов диагностики (эластометрия, УЗИ);
• подозрение на гепатоцеллюлярную карциному;
• желание женщины провести процедуру биопсии.

Исследование целесообразно проводить до начала терапии. Выявление таких патологий, как стеатоз, накопление железа, не препятствуют назначению противовирусных медикаментов, но определяют дальнейший прогноз развития патологии. При выявленном циррозе или раке печени принимают решение о безопасности сохранения беременности (как для женщины, так и для ребенка). 

Способы передачи и группа риска

Основным путем передачи HCV-инфекции является непосредственный контакт с зараженной кровью или ее засохшими каплями (вирус сохраняет жизнеспособность до 4 суток). Реже болезнь передается при половом контакте и практически невозможно заразиться при обычных поцелуях.

В группу риска попадают следующие категории женщин:

• медицинские работники, постоянно контактирующие с кровью;
• пристрастившиеся к инъекциям наркотических препаратов;
• неразборчивые в половых связях, предоставляющие сексуальные услуги;
• жены или сожительницы инфицированных пациентов;
• подвергающиеся частым инвазивным медицинским манипуляциям.

Но анализ на гепатит С является обязательной частью обследования, которое проходит каждая беременная женщина. 

Симптомы и признаки

К одним из наиболее частых проявлений HCV относят:

• астенических синдром, возникает почти у всех женщин в положении, но зачастую этот признак расценивается как естественное проявление беременности и не связывается с основным заболеванием;
• диспепсический синдром (отмечают в 40–50% случаев);
• гепатоспленгомегалия (обнаруживают у 35–40% пациенток), иногда синдром обусловлен наследственностью;
• повышение уровня печеночных ферментов и билирубина (регистрируют в 50–52% случаев);
• холестаз с сопутствующими расстройствами пищеварения (возникает у 20–25% пациенток).

Но у некоторых пациенток уровень АЛТ и билирубина остается в пределах нормы на протяжении всего периода вынашивания ребенка. Внепеченочные проявления HCV при беременности обычно включают антифосфолипидный синдром и смешанную криоглобулинемию.

Если при беременности анализы показали гепатит С, о неблагоприятном прогнозе свидетельствуют такие лабораторные признаки:

• геморрагический синдром;
• отеки;
• асцит;
• повышение концентрации общего билирубина до 200 мкмоль/л и более;
• снижение уровня общего белка и других показателей белкового обмена;
• уменьшение протромбинового индекса (до 50% и менее) и фибриногена.

При выявлении таких признаков и симптомов женщине необходим постоянный мониторинг состояния, контроль жизненных параметров плода. Когда риск осложнений слишком высок и требует немедленного начала терапии, принимают решение о возможности прерывания беременности по медицинским показаниям. 

Ошибки в анализах

Иногда во время беременности ИФА положительный, но это не всегда свидетельствует о наличии инфекции у матери. В период вынашивания ребенка полностью перестраивается работа иммунной системы человека, начинается выделение специфических протеинов, которые и искажают данные иммуноферментного анализа. 

Поэтому положительный результат ИФА всегда требует подтверждения и дополнительной диагностики. Чтобы исключить заражение во время беременности или же до зачатия, назначают качественное и количественное исследование методом постановки полимеразной цепной реакции. 

Обнаружение HCV в ходе ПЦР является практически 100% подтверждением диагноза. В таком случае необходима сдача анализов на различные сопутствующие патологии, оценка состояния печени. При минимальной вирусной нагрузке возможно сохранение беременности. 

Можно ли забеременеть с гепатитом С

Женщины с диагностированной HCV-инфекцией часто интересуются у врача, можно ли забеременеть с гепатитом С. По данным экспериментов с участием животных и на основании клинического опыта, HCV не влияет на фертильность женщины. Однако риск самопроизвольного выкидыша на ранних сроках составляет 20%. 

Но с учетом негативного влияния заболевания на формирование ребенка, отсутствие адекватных методов терапии и контроля репликации патогена в период внутриутробного развития плода ответ на вопрос, можно планировать беременность с гепатитом С, отрицательный. В настоящее время существуют возможности эффективно лечить ВГС, причем курс терапии обычно длится не более 24 недель. 

Если через полгода, а затем через 48 недель после окончания приема медикаментов качественная ПЦР подтверждает отсутствие вируса в организме, можно исключить неприятные последствия для плода, угрозу здоровья самой женщине. В таком случае возможна безопасная беременность.

Возможно ли безопасное зачатие, если у мужа ВГС

От планирования беременности также следует воздержаться, если у партнера диагностирована HCV-инфекция. Передача вируса половым путем маловероятна, но возможна, поэтому при сексе обязательно использование презерватива. Если же наступила беременность от мужчины с гепатитом С, сдается кровь на HCV методом ИФА и ПЦР.

Если у женщины вирус не обнаружили, необходимо соблюдение строжайших мер профилактики с применением барьерных методов контрацепции при половом акте, защиты от случайного попадания контаминированной крови в организм. Мужчине назначается противовирусная терапия и соответствующие исследования для оценки состояния печени. Гепатит С у мужа и беременность вполне совместимы при условии защиты от инфицирования женщины и младенца после родов.

Особенности течения гепатита С при беременности

Обычно гепатит С при беременности протекает с выраженными клиническими симптомами из-за возросшей нагрузки на печень. У женщины обычно возникают жалобы на сильную усталость и расстройства пищеварения. Но такие же проявления считаются вполне нормальными для беременной. Но если астенический синдром, слабость и нарушения сна прогрессируют, это служит поводом, чтобы заподозрить гепатит Ц.

Хроническая форма

Гепатит C в хронической форме диагностируется гораздо чаще. Обычно заболевание протекает в безжелтушной форме. Зачастую единственным характерным признаком HCV является постоянное чувство усталости и быстрая утомляемость. После употребления «тяжелых» продуктов (копченостей, жирной пищи, жареных блюд) возникает тупая боль или чувство распирания в правом подреберье. Нередко отмечают расстройства стула. 

Острая форма

Острый период инфицирования HCV у беременных может протекать на фоне таких симптомов:

• желтуха (возникает в 20% случаев после 1–2 недельного инкубационного периода);
• астеновегетативный синдром;
• утомляемость;
• слабость;
• одышка и сильное сердцебиение при малейших физических нагрузках;
• снижение аппетита;
• тошнота;
• рвота;
• периодические эпизоды повышения температуры до 37,5–38°;
• ощущение дискомфорта в правом подреберье.

Также возможны симптомы холестаза – изменение цвета мочи и кала, отрыжка с привкусом горечи во рту. Интенсивность клинических признаков нарастает при несоблюдении строгой диеты, употребления алкоголя даже в незначительных количествах.

Носительство

В настоящее время термин «носителя» вирусного гепатита С практически не используются. Чаще применяют определение латентного течения HCV, то есть без каких-либо выраженных клинических симптомов. Для такой формы заболевания характерно медленное развитие осложнений со стороны печени либо отсутствие изменений структуры печеночной паренхимы. 

Но беременность при носительстве является фактором, провоцирующим начало фазы активной репликации вируса. Тем не менее у женщин в 60% случаев HCV диагностируют в ходе анализов, которые сдаются на этапе постановки на учет в гинекологической консультации. С высокой долей вероятности патология начнет прогрессировать, что может негативно повлиять как на течение беременности, так и на внутриутробное развитие плода. 

Может ли вирус передаться плоду

На вопрос, передается ли от матери к ребенку HCV-инфекция, доктора не дают однозначного ответа. По наследству вирус не переходит к новорожденному. Некоторые специалисты даже утверждают, что гепатит С не может передаться и вертикальным путем. Другие приводят данные клинических экспериментов, в соответствии с результатами которых вероятность для плода заразиться внутриутробно составляет от 3 до 10%.

Гепатит С передается ребенку во время беременности при наличии следующих факторов риска (представлены в таблице):

Коинфекция ВИЧ	Сопутствующее наличие вируса иммунодефицита человека повышает вероятность вертикальной передачи HCV в 2–3 раза. В качестве предупреждения заражения прописывают препараты для антиретровирусной терапии
Вирусная нагрузка	При низкой виремии вероятность внутриутробного заражения минимальна. При высокой вирусной нагрузке риск вертикальной передачи существенно возрастает. Но информации относительно возможности изменения параметров виремии в зависимости от срока беременности недостаточно. Есть данные медицинских исследований, указывающие на повышение вирусной нагрузки в 3 триместре. В других источниках положительные результаты ПЦР вскоре после зачатия отмечали у 37% женщин, но к концу вынашивания ребенка отрицательную ПЦР получили у 18% пациенток
Применение инъекционных наркотиков	Асоциальный образ жизни снижает приверженность к терапии, создает условия для присоединения других вирусных инфекций
Срок гестации	Нет данных, подтверждающих зависимость риска инфицирования от срока рождения ребенка
Пол ребенка	По данным медицинской статистики, девочки заражаются в 2 раза чаще, чем мальчики. Такие же данные получены и при изучении статистики внутриутробной передачи ВИЧ. Точный механизм такой зависимости неизвестен
Методика родоразрешения	Уменьшение контакта младенца с контаминированной кровью матери также снижает вероятность заражения. Однако наличие гепатита С (без коинфекции ВИЧ) не является строгим показанием для проведения кесарева сечения, но настоятельно рекомендуется хирургическое родоразрешение
Акушерские манипуляции, проводимые во время беременности	Вероятность передачи HCV плоду возрастает при использовании акушерских щипцов во время родов, выполнения процедуры амниоцентеза (прокол плодного пузыря в диагностических целях)
Грудное вскармливание	Несмотря на спорные данные клинических исследований, гепатит С не относится к инфекциям, передающимся при лактации. По мнению специалистов, заражение более вероятно, если острую форму HCV нашли в период вынашивания ребенка либо при высокой вирусной нагрузке. Доктора также обращают внимание на выделение крови из трещин на сосках, что значительно повышает вероятность заражения

Наследование гепатита С невозможно. Такой термин употребляется для генетически детерминированных патологий. Однако присутствует риск вертикальной передачи инфекции.

Лечение заболевания во время беременности

После получения положительных результатов анализов, многие женщины интересуются, как лечить гепатит С при беременности. Но эффективных и в то же время безопасных для развития плода методов терапии HCV не существует. Назначаемые в стандартных протоколах противовирусные препараты прямого действия противопоказаны в период вынашивания ребенка из-за недостатка клинических данных о безопасности. Некоторые лекарства в экспериментах над животными продемонстрировали выраженный тератогенное и эмбриотоксическое действие. 

Поэтому гепатит С во время беременности лечат симптоматически. Обязательно назначение гепатопротекторов (как синтетических, так и фитопрепаратов на основе натуральных ингредиентов). Также показана антиоксидантная терапия, витаминные комплексы для предупреждения плацентарной недостаточности. 

Но подходящие препараты ни в коем случае нельзя подбирать по отзывам на форумах или по советам близких. Лечение HCV в период вынашивания ребенка должен проводить только врач на основании данных анамнеза, возможной отягощенной наследственности и результатов клинических исследований. 

Роды и HCV

Если у женщины диагностирован гепатит С, беременность и роды должны контролироваться опытным врачом. В ходе клинических исследований специалисты собирали информацию, чем опасен HCV для женщины и ребенка как в период внутриутробного развития, так и после появления на свет. 

Доктора пришли к выводу, что риск вертикальной передачи не превышает 7–10% и даже меньше, если вирус выявлен в 3 триместре и количество копий РНК HCV невелико. Но выполнить диагностику у ребенка возможно только после родов, поэтому задача врачей сводится к минимизации контакта новорожденного с кровью инфицированной матери. 

Гепатит С, беременность и роды вполне сочетаются, можно избежать и заражения новорожденного, но следует тщательно соблюдать все указания врача. Женщине настоятельно рекомендуют согласиться на роды путем кесарева сечения. При этом медицинский персонал, неонатологов предупреждают о риске инфицирования. 

Как гепатит С влияет на беременность определяют в ходе регулярных анализов и обследований, которые доктор назначает пациентке. При высоком риске внутриутробной гипоксии, развития гестоза, плацентарной недостаточности и других осложнений рекомендуют преждевременное родоразрешение, чтобы избежать необратимых пороков развития ребенка.

Грудное вскармливание

До конца не установлено, выделяется ли вирус с грудным молоком. По данных некоторых клинических исследований, проведенных в Европе и Германии, вероятность заражения присутствует, но не превышает 0,8–0,95%. Однако на начальном периоде лактации у женщин на сосках часто появляются трещины, и каждое кормление сопровождается выделением крови – основного источника инфицирования. 

Поэтому, как только женщина с гепатитом С забеременеет, ее предупреждают об исключении лактации и переводе ребенка на искусственное вскармливание сразу после рождения. Кроме того, если HCV найден уже после зачатия, после родов назначают противовирусную терапию, которая также несовместима с лактацией.

Возможные осложнения и последствия для ребенка

Если диагностирован гепатит С при беременности, оценить последствия для ребенка и вред организму возможно только после родов. У всех без исключения младенцев, рожденных от инфицированных женщин, в крови обнаруживаются материнские иммуноглобулины, которые попадают в плацентарный кровоток. Поэтому проведение диагностических тестов методом ИФА непоказательно. 

При этом АТ anti-HCV могут сохраняться до полутора лет, причем это не является признаком заражения. В настоящее время проводят клинические исследования относительно вопроса, защищают ли плод материнские иммуноглобулины от внутриутробного заражения. 

Диагностика гепатита С у младенца проводится в трех- и шестимесячном возрасте методом полимеразной цепной реакции. Обязательно повторное проведение анализа вне зависимости от результата. Выполнение ИФА целесообразно у детей, достигших полутора лет. 

При инфицировании в перинатальном периоде часто развивается хронический гепатит С, характеризующийся скрытым латентным течением. Внепеченочные проявления возникают крайне редко. Активность вируса низкая, гистологические изменения тканей печени незначительны. 

Информация относительно долгосрочных прогнозов течения гепатита С у детей, инфицированных в период внутриутробного развития либо в ходе родоразрешения, отсутствует. Считается, что цирроз, как и следующая стадия осложнений – гепатоцеллюлярная карцинома, возникает в уже зрелом возрасте. Но течение болезни усугубляется коинфицированием другими разновидностями гепатита. Поэтому обязательна вакцинация. 

Очень важно контролировать ход лечения HCV-инфекции у женщины, чтобы избежать заражения ребенка в послеродовом периоде. 

Профилактика инфицирования во время беременности

Во время беременности женщине приходится сдавать ряд анализов и проходить множество исследований, в том числе и инвазивных. Чтобы избежать инфицирования, необходимо следить за стерильностью и использованием одноразовых инструментов. Также рекомендуют воздержаться от посещения косметологических салонов, а для маникюра и/или педикюра применять собственные инструменты. 

Период беременности не подходит для экспериментов с татуировками, случайных половых связей. Категорически запрещено использование чужих предметов гигиены (бритв, пинцетов, эпиляторов и др.). Также следует посещать проверенные стоматологические кабинеты, где должное внимание уделяют правилам асептики.