Острый вирусный гепатит С: симптомы, лабораторные признаки и лечение

Hepatitis C Virus (HCV) является одной из основных причин тяжелого поражения печени. Вирус провоцирует острый гепатит С, который у многих пациентов переходит в хроническое течение, зачастую не вызывая каких-либо значимых клинических проявлений.

Патология отличается от других вирусных поражений печени. Характерными особенностями болезни служат:

• скрытое (до 80% случаев) течение;
• низкий шанс диагностики и, соответственно, лечения на ранних этапах из-за отсутствия симптомов;
• возможность самостоятельного выздоровления (предикторы адекватного иммунного ответа и эрадикации вируса неизвестны, но специалисты связывают подобные случаи со здоровым образом жизни пациента, правильным питанием, отсутствием вредных привычек, сопутствующих системных заболеваний и поражений печени).

Недавно появились публикации относительно связи активности антител иммунной системы человека к белкам вируса типа NS5. 

Возбудителем острого вирусного гепатита С является РНК – содержащий вирус семейства Flaviviridae. Путь передачи – преимущественно парентеральный, мишень – структурные элементы печени (гепатоциты).

Строение HCV представлено:

• одной цепочкой РНК (репликация происходит за счет изменения полярности);
• ядерным протеином C-core;
• белками оболочки Е1 и Е2;
• структурными и неструктурными протеинами типа NS (2–5). 

Природный резервуар вируса неизвестен. Специалисты только предполагают, что патология возникла и длительное время ограничивалась африканским континентом, а потом распространилась на США и страны Европы. Острый гепатит С, симптомы и лечение которого долгое время оставались неизвестными, удалось ввести только шимпанзе, что и спровоцировало толчок для активного изучения инфекции. 

В настоящее время острая фаза HCV вполне поддается терапии. В пользу успешного исхода лечения говорит отсутствие осложнений со стороны печени. Однако из-за стертой клинической картины пациент не обращается к врачу, поэтому болезнь на начальной стадии диагностируют преимущественно случайно – при диспансеризации, обследовании во время беременности, оформлении медицинских документов и т.д. 

Код по международной классификации болезней МКБ 10 пересмотра – В17.1. – острый вирусный гепатит С (часто применяемая в медицинской литературе аббревиатура – ОВГС).

Причины заболевания

ОВГС возникает вследствие попадания HCV в кровь. Преимущественно это происходит при различного рода лечебных, диагностических и немедицинских манипуляций, сопровождающихся нарушением целостности эпидермального покрова или слизистой оболочки.

Среди причин возникновения патологии больше всего распространены:

• нанесение татуировок, пирсинг с использованием неодноразовых, недостаточно простерилизованных инструментов;
• выполнение маникюра и педикюра при несоблюдении мастером правил профилактики заражения;
• переливание инфицированной крови (заражение происходит крайне редко из-за усовершенствования методов обследования донорского материала);
• различные медицинские процедуры, в том числе лечение и/или удаление зубов, профилактическая санация полости рта, забор крови, биологического материала из уретры, влагалища, эндоскопия, с использованием зараженного инструментария;
• использование общих с зараженным человеком предметов гигиены (бритв, эпиляторов, маникюрных инструментов, ножниц, машинок для стрижки волос, бороды и т.д.);
• применение общего шприца для введения наркотических препаратов.

Передача вируса также возможна половым путем, но риск инфицирования таким образом существенно ниже, чем, например, для гепатита В. Вероятность заражения возрастает при анальных половых контактах. Еще один путь распространения HCV – вертикальный (от матери к плоду). Случаи внутриутробного инфицирования встречаются редко, патология скорее передается при прохождении ребенка по родовым путям. 

В большинстве случаев этиология ОВГС ограничена парентеральным способом заражения. Но существенным фактором, определяющим опасность больного человека для окружающих, является вирусная нагрузка, то есть количество РНК HCV в крови. Чем больше этот показатель, тем выше риск инфицирования.

Виды острой формы гепатита С

Острая форма гепатита С классифицируется по нескольким параметрам: симптоматика, течение и форма.

В зависимости от клинической картины ОВГС может быть:

• желтушный;
• безжелтушный;
• субклинический (инаппарантный).

Отличительными чертами первой формы острого течения HCV являются проявления выраженного холестатического синдрома. Он сопровождается:

• интенсивный кожным зудом;
• желтухой, может протекать как с незначительным изменением оттенка кожного покрова, так и с возникновением длительно сохраняющегося желто-зеленого цвета кожи;
• характерными показателями лабораторных исследований (превышение нормы печеночных ферментов и билирубина в 5–10 раз).

Безжелтушная форма протекает со стертыми симптомами. Одним из основных является слабость, также отмечают быструю утомляемость. Субклинический тип ОВГС не сопровождается какими-либо клиническими признаками, поэтому обычно выявляется на стадии хронизации патологического процесса. 

В зависимости от длительности активной фазы HCV-инфекция может быть острой и затяжной, при которых патологический процесс максимально прогрессирует на протяжении 3 месяцев и полугода соответственно. Спустя 6 месяцев исходом естественного течения является переход в хроническую форму, которая может протекать годами. 

По степени тяжести острый гепатит С может быть:

• легким, симптомы практически отсутствуют (за исключением усталости, утомляемости и снижения работоспособности), желтуха не характерна;
• среднетяжелым, отличается проявлениями интоксикации (тошнота, рвота и т.д.), изменены показатели печеночных проб;
• тяжелым, симптомы интоксикации выражены ярко, прогрессирует общее недомогание, присоединяются клинические и лабораторные признаки печеночной энцефалопатии, иногда больной впадает в коматозное состояние;
• фульминантным, обычно возникает на фоне другой разновидности вирусного гепатита, сопровождается тяжелейшими повреждениями тканей печени, риск летального исхода достигает 30% при условии срочной трансплантации органа, без хирургического вмешательства эта цифра приближается к 90%. 

В некоторых источниках упоминается деление ОВГС на ферментативную и клиническую формы, при которых течение патологии проявляется только при лабораторных исследованиях и объективными симптомами соответственно.

Симптомы и признаки острого течения HCV

У женщин и у мужчин клиническая картина ОВГС мало отличается. Интенсивность симптомов гепатита Ц в большей степени зависит от индивидуальных особенностей человека.

Наиболее типичными для острой формы вирусной инфекции являются следующие проявления:

• постоянно преследующее человека чувство слабости;
• снижение работоспособности (как физической, так и умственной);
• быстрая утомляемость;
• неприятные ощущения в проекции печени (пациенты описывают это как тяжесть, дискомфорт, чувство распирания, тупую болезненность);
• тошнота, иногда – приступы не приносящей облегчения рвоты;
• ухудшение аппетита и связанная с этим потеря веса;
• нарушения сна разнообразного характера;
• нестабильное психоэмоциональное состояние.

Иногда симптомы острого гепатита С включают желтуху, которая часто сопровождается изменением цвета мочи в темный оттенок, а каловых масс – в светлый. Такие признаки обусловлены повышением уровня билирубина в крови (в норме он содержится в количествах, не определяемых лабораторно). 

Многие пациенты задают вопрос, вызывать ли скорую при обострении гепатита С. Опасность для жизни и здоровья представляют тяжелая и фульминантная формы патологии. Но обычно их развитию предшествует наличие поражения печени другой этиологии (например, алкогольный гепатит), асоциальный образ жизни (пристрастие к наркотикам). В таком случае острый HCV должен лечиться в условиях стационара.

В клинической картине заболевания есть определенные маркеры, указывающие, чем отличается острый гепатит С от хронического. Если открыть истории болезни большинства пациентов инфекциониста-гепатолога, выяснится, что патологию диагностировали случайно. Так, в соответствии с данными медицинской статистики, у женщин в половине случаев HCV выявляют на этапе постановки на учет в женской консультации по поводу беременности. 

Болезнь нередко называют ласковым убийцей из-за длительного бессимптомного течения. Лишь у небольшого количества пациентов острая форма (как и обострение хронического гепатита С) сопровождается какими-либо клиническими проявлениями. И чаще они настолько неспецифичны, что только опытный инфекционист может связать их с поражением печени. 

По большому счету, рецидив хронической формы HCV может вызвать такие же симптомы, как и ОВГС, но они будут выражены в гораздо менее яркой форме. Причинами подобного состояния могут послужить различные экзо- и/или эндогенные факторы, например, длительное нарушение диеты, употребление алкоголя, переутомление, интенсивные физические нагрузки и т.д. 

Практически все причины перехода острого гепатита С в хронический связаны с бессимптомным течением заболевания и отсутствием специфической клинической картины. 

Диагностические исследования

При подозрении на ОВГС пациенту назначают стандартные клинические исследования. Процесс диагностики заболевания можно разбить на этапы, когда к следующему переходят при получении положительных или сомнительных результатов предыдущих тестов. 

Сначала назначают оценку уровня следующих параметров:

• билирубин связанный и свободный;
• аланинаминотрансфераза (АлАТ);
• аспартатаминотрансфераза;
• γ-глутамилтранспептидаза;
• щелочная фосфатаза.

Назначают тимоловую пробу, общие клинические анализы крови и мочи, коагулограмму с обязательным определением протромбинового времени.

Для оценки общего состояния здоровья человека и исключения сопутствующих инфекций также показаны анализы на:

• группу крови и резус-фактор;
• липидный профиль с определением уровня холестерина, липопротеидов, триглицеридов;
• анализ на ВИЧ;
• определение статуса кислотно-щелочного состояния (уровень К+, Na+);
• состояние иммунной системы и исключение (либо подтверждение) аутоиммунных патологий путем анализа на LE-клетки, ЦИК (циркулирующие иммунные комплексы);
• определение возможного воспалительного процесса (исследование на С-реактивный белок).

Но отклонение от нормы в любом из перечисленных анализов служит лишь косвенным подтверждением вирусной инфекции. Методом ранней диагностики острого гепатита является специфическое исследование, направленное на выявление антител к структурным белкам HCV либо обнаружение РНК патогена. 

Клинические рекомендации специалистов Всемирной организации здравоохранения предписывают выполнять серологические и/или молекулярные анализы только при повышении уровня печеночных ферментов. В платной лаборатории пациент может сдать любой из специфических анализов на гепатит С без разрешительных документов от врача.

Существуют два специфических тестов для выявления HCV в острой форме. Это:

• полимеразная цепная реакция, при помощи ПЦР определяют наличие РНК вируса в организме человека, количественное содержание патогена и его разновидность (генотип – всего их выделяют 6, но на практике в России чаще диагностируют первый или третий, реже – второй);
• иммуноферментный анализ, предназначен для выявления антител (иммуноглобулинов), которые начинает вырабатывать иммунная система человека после попадания РНК HCV в кровоток.

ПЦР – наиболее ранний метод диагностики гепатита. Современные тест-системы способны выявить РНК вируса уже через 7–14 дней после заражения. Но данный анализ не поможет определить форму течения инфекции (острая или хроническая). ИФА целесообразно проводить не ранее, чем через 3–6 недель после предполагаемого инфицирования. 

Об острой форме гепатита С свидетельствуют положительные результаты anti-HCV Total (суммарные иммуноглобулины) и наличие на фоне отсутствия. Одновременное присутствием и IgM, и IgG обычно указывает на обострение хронической формы патологии. 

Лечение острого гепатита С

Существует несколько основных протоколов, по которым проводят лечение острого гепатита С. Возможно использование интерфероновых схем либо назначение препаратов прямого противовирусного действия. Каким средствам отдать предпочтение – решает врач на основании данных анамнеза и результатов общего обследования пациента. 

Иногда начало терапии могут отложить на 8–12 недель с момента манифестации патологии при прогнозе самостоятельного выздоровления. 

Применение интерферонов

Для лечения острой формы вируса нередко применяют интерфероны. Стандартные медикаменты данного класса обладают высокой эффективностью, но предпочтение рекомендуют отдавать усовершенствованной форме – пегилированным пролонгированным интерферонам. Они не отличаются по механизму действия, однако ПЭГ-ИФН можно вводить гораздо реже, что повышает приверженность пациентов к терапии. 

Лечение острого вирусного гепатита С с использованием интерферонов проводят по схеме, представленной в таблице.

Применяемые лекарственные средства	Режим дозирования
Обычный интерферон (ИФН)	По 5 млн. МЕ один раз в сутки в течение 4 недель. Затем в такой же дозе раз в 48 часов на протяжении 20 недель
	По 10 млн. МЕ раз в сутки до снижения уровня АсАТ и АлАТ до нормальных показателей. Обычно это происходит в промежутке 4–6 недель с начала терапии. Дальнейшее продолжение лечения возможно по усмотрению врача
Пегилированные интерфероны (ПЕГ-ИФН)	Длительность терапии от 12 до 24 недель.  Применение ПЕГ-ИФН α2а – по 180 мкг/кг один раз в 7 дней
	Использование ПЕН-ИФН α2b – назначают из расчета 1,5 мкг/кг один раз в неделю

Добавление противовирусного лекарственного средства Рибавирина (обычно назначается в комбинации с интерферонами при хронической форме HCV) при лечении острого гепатита С нецелесообразно. По данным клинических исследований, Рибавирин не влияет на конечный результат лечения. 

При отсутствии результата от интерфероновой терапии назначают препараты из схем, применяемых при хроническом HCV.

Дополнительные методики лечения 

Тяжелое течение острого гепатита С требует пребывания пациента в условиях стационара.

Показаниями к назначению инфузионной терапии служат:

• прогрессирование признаков интоксикации;
• клиническая картина холестатического синдрома;
• тошнота и рвота, не позволяющие пациенту адекватно питаться и соблюдать питьевой режим. 

Больному в соответствующем объеме вводят растворы глюкозы, солей. Рекомендован курс антибиотиков для предупреждения вторичной бактериальной инфекции.

Для купирования симптомов холестатического синдрома назначают:

• препараты, содержащие урсодезоксихолевую кислоту (в суточной дозе 0,008–0,01 г/кг массы тела);
• адеметионин (по 0,4–0,8 г в сутки в виде инъекций, затем переходят на пероральный прием в количестве 0,8–1,6 г в день).

При риске развития печеночной комы (при тяжелом течении острого вирусного гепатита) пациента включают в лист ожидания трансплантации печени. Больного помещают в отделение интенсивной терапии, обычно назначают витамин К (викасол), лактулозу, антибиотики, кортикостероиды, ингибиторы протонной помпы и другие медикаменты. При необходимости показано парентеральное питание. 

При печеночной недостаточности проведение трансплантации повышает прогноз выживаемости с 15% до 60–80%. 

Немедикаментозная терапия

Помимо приема и инъекций предписанных лекарственных препаратов, пациенту дают рекомендации относительно соблюдения образа жизни и питания:

• строго исключить алкоголь (в любом виде, в том числе слабоалкогольные напитки, безалкогольное пиво, коктейли и т.д.);
• диета 5а, в соответствии с которой все блюда должны тушиться с минимальным количеством масла, а лучше без него, готовиться на пару или отвариваться, разрешена говядина, курятина, индейка, кролик, нежирные сорта рыбы, овощи и фрукты, кисломолочные продукты с низким содержанием животного жира, важно соблюдать правильный баланс белков, жиров и углеводов;
• отказаться от курения;
• соблюдать режим отдыха и работы (ночной сон должен длиться не менее 7–8 часов);
• исключить физические нагрузки, а при тяжелой форме ОВГС показан строгий постельный режим;
• употреблять не менее 2–2,5 л жидкости в сутки.

Особую категорию составляют пациенты с зависимостью от наркотических инъекций. Как правило, в таких случаях прогноз течения патологии неблагоприятный. Выздоровление возможно, если больной откажется от пагубной зависимости. Для этого родственникам пациента рекомендуют обратиться в специализированные клиники.

Противопоказания к терапевтическому курсу

Перечень ограничений к началу курса лечения острого гепатита С включает:

• индивидуальную непереносимость интерферона и вспомогательных компонентов препарата;
• период беременности (лечение назначают при условии соблюдения строгих мер контрацепции, а перед началом терапии женщинам детородного возраста проводят анализ на содержание ХГЧ);
• декомпенсированный цирроз печени;
• психические расстройства, в том числе и в анамнезе (тяжелая депрессия, особенно с суицидальными наклонностями);
• аутоиммунные заболевания;
• неконтролируемое течение сахарного диабета;
• тяжелые кардиоваскулярные расстройства, наблюдаемые в течение полугода и более до момента начала лечения;
• эпилепсию, наличие судорожных припадков в анамнезе;
• недавно проведенную трансплантация органов (помимо печени);
• выраженное снижение уровня тромбоцитов и лейкоцитов. 

Интерферон противопоказан при нарушении гормонпродуцирующей функции щитовидной железы, включая аутоиммунный тиреоидит. Но при патологиях эндокринной системы решение о возможности интерферонотерапии принимают индивидуально. Применение лекарства возможно, если нарушения гормонального фона купируются медикаментозно. 

Как оценить эффективность терапии

Результат проводимого лечения оценивают по содержанию РНК HCV в крови. Выделяют:

• ранний вирусологический ответ (отсутствие РНК на 4 неделе терапии);
• быстрый вирусологический ответ (отрицательная ПЦР на 12 неделе лечения);
• обострение/рецидив (обнаружение РНК HCV до окончания терапевтического курса).

Об отсутствии результата свидетельствует обнаружение РНК вируса на всей протяженности применения лекарственных средств. О выздоровлении говорят, когда на 24 и на 48 неделе после завершения терапии результат качественной ПЦР отрицательный. 

Возможные осложнения и прогноз на выздоровление

Если диагностирован острый гепатит С, шансы пациента на выздоровление достигают 80–85%. Но успешная терапия возможна при отсутствии сопутствующих поражений печени и других системных заболеваний, соблюдения рекомендаций врача не только по поводу дозирования и режима лечения, но и относительно образа жизни. 

При легкой и среднетяжелой форме вероятна хронизация ОВГС. Фульминантное и тяжелое течение болезни чревато серьезной энцефалопатией печени, печеночной недостаточностью и летальным исходом. 

Профилактика повторного заражения

Для предупреждения инфицирования следует избегать контакта с нестерильными медицинскими или косметологическими инструментами. Во время полового акта (особенно при случайных контактах) всегда использовать презерватив (в том числе и при оральном сексе). Нельзя пользоваться чужими предметами гигиены. Для контроля состояния и своевременного выявления возможного рецидива необходимо регулярно сдавать ПЦР на HCV, так как ИФА дает положительные результаты в течение нескольких лет после окончания лечения.