Инсульт геморрагический: причины и классификация

Согласно терминологии в медицинской литературе, инсульт — это клинический синдром, который характеризуется неврологическими нарушениями, развивается внезапно из-за острого расстройства мозгового кровообращения и сохраняется не менее суток. Различают инсульт геморрагический и ишемический. Между этими состояниями есть принципиальная разница.

Ишемический развивается вследствие острой недостаточности кровообращения из-за закупорки сосуда в головном мозге, а геморрагический, наоборот, возникает на фоне нетравматического кровоизлияния в полость черепа.

Инсульт (от латинского слова insultus — удар) занимает одно из первых мест по количеству смертей.

В каждом седьмом случае болезнь развивается по типу геморрагического приступа. Летальные исходы фиксируют в 50% случаев, 75% людей, перенесших инсульт, остаются инвалидами, при этом около 10% из них навсегда обездвижены.

Инсульт геморрагический происходит по причине того, что сосуд внутри мозга разрывается или же стенки его становятся слишком проницаемы. В результате между подобными кровоизлияниями точечного характера возникают связи, которые в итоге приводят к образованию гематом (обширных геморрагических очагов).

Подобные образования сдавливают серое вещество мозга, вызывая определенные клинические признаки. В начальном периоде характерно преобладание общей неврологической симптоматики (судороги, припадки и прочее), а далее — очаговой. Нередко через несколько минут инсульт геморрагический приводит к коме.

Причинами острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) служат:

  • Атеросклероз. Особенностью этого заболевания является раннее начало у мужчин и позднее у женщин, что обусловлено действием половых гормонов. В первую очередь поражаются коронарные сосуды, затем сонные артерии, причем с правой стороны сильнее, чем с левой. После этого атеросклероз затрагивает и кровообращение в головном мозге.
  • Гипертоническая болезнь. Своими последствиями опасно относительно невыраженное повышение артериального давления (до 150/100 мм.рт.ст.). Подобное состояние пагубно влияет на сосуды, усугубляет течение атеросклероза, нарушает процессы регуляции их тонуса.
  • Заболевания сердца. По отзывам медиков, после инфаркта миокарда около 8% больных переносят геморрагический инсульт в течение первых 30 дней, 25% — на протяжении ближайших 6 месяцев, почти 40% отмечают хроническую дисфункцию мозгового кровообращения.
  • Гипертонические кризы, связанные c опухолями, нарушающими эндокринный баланс.
  • Сахарный диабет способствует формированию церебрального атеросклероза, ангиопатии (расстройство нервной регуляции тонуса сосудов).
  • Системная красная волчанка, узелковый периартериит.
  • Коагулопатии: геморрагические диатезы, то есть повышенная склонность организма к кровоточивости.
  • Патологии кроветворения, это лейкозы, гемофилия, апластическая анемия, тромбоцитопения независимо от этиологии.
  • Заболевания сосудов становятся причиной 20% геморрагических инсультов: аневризмы (растяжение, истончение сосудистой стенки), мальформации (врожденные нарушения строения кровеносной сети), расслоение артерий, амилоидная ангиопатия (отложением амилоида в стенках артерий и артериол).
  • Прием определенных лекарственных препаратов (фибринолитиков, антикоагулянотов).

Существует несколько классификаций различных форм геморрагического инсульта, причем все они используются в неврологической практике.

Так, в зависимости от зоны локализации различают такие типы заболевания:

  • Лобарные, прорыв сосуда локализован в лобной доле головного мозга.
  • Латеральные (путаментальные), кровоизлияние находится в подкорковой области в теменной зоне полушарий мозга.
  • Медиальные (таламические), очаг инсульта расположен неподалеку от таламуса, между теменной и затылочной областью головного мозга.
  • Кровоизлияния в заднюю черепную ямку приходятся на 10% геморрагических инсультов. Обычно они локализованы возле мозжечка, реже — в стволе мозга.
  • Смешанные массивные кровоизлияния.
 
Это важно
 

Лобарная форма геморрагического инсульта считается наиболее благоприятной, в то время как медиальная обычно сопровождается критическим состоянием больного, глубокой комой и заканчивается тяжелой инвалидностью или летальным исходом.

По локализации гематом синдром разделяют на субарахноидальное кровоизлияние, при котором геморрагический очаг образуется между оболочками головного мозга (всего их три: твердая, паутинная и мягкая) и паренхиматозное (ветрикулярное) кровоизлияние, когда кровь попадает в желудочки мозга (структуры, заполненные ликвором, то есть спинномозговой жидкостью).

Что такое геморрагический инсульт

Но обычно встречаются смешанные формы геморрагического инсульта. Утвержденная ВОЗ классификация этого состояния основана на причине возникновения. Именно ее и вносят в официальную медицинскую документацию в виде кода по МКБ. Так, выделяют первичный геморрагический инсульт, обусловленный патологией сосудов головного мозга, и вторичный, причиной которого служат другие заболевания.

Больные с симптомами данного синдрома требуют немедленной госпитализации. Терапия включает методы недифференцированного лечения, которое не различается для инсульта геморрагического и ишемического, и дифференцированного. Последнее проводится после оказания неотложной помощи и обследования пациента. При тяжелом нарушении мозговой функции в первые часы после кровоизлияния принимают решение о необходимости и возможности хирургического вмешательства.

У неоперабельных больных высок риск смерти или необратимых изменений в мозге. После выписки из лечебного учреждения большое значение придают реабилитации. Она включает медикаментозную терапию, специальные процедуры. Кроме того, важна диета, многие кардиологи рекомендуют дополнительный прием отваров из корней, травы и листьев лекарственных растений.

Признаки геморрагического инсульта, диагностика и факторы риска

Как выглядит геморрагический инсультПризнаки геморрагического инсульта специфичны и на начальном этапе приступа практически не различаются в зависимости от области кровоизлияния. О прогнозе можно судить в лучшем случае после оценки размера гематомы и ее локализации. Иногда стремительный отек мозга и смерть нервных клеток приводит к летальному исходу до приезда реанимации.

Развитие синдрома острое, обычно признаки геморрагического инсульта появляются при физических нагрузках, эмоциональном напряжении, на солнце в жаркую погоду.

Клиническая картина состоит из следующих симптомов:

  • тошнота, рвота;
  • нарушения ритма сердцебиения (тахикардия или брадикардия);
  • психомоторное возбуждение, сменяющееся обмороком, спутанностью сознания или комой;
  • судорожные припадки, иногда паралич конечностей с одной стороны тела;
  • кожа на лице сначала краснеет, затем приобретает цианотичный оттенок и покрывается холодным потом;
  • температура тела при первых признаках геморрагического инсульта нормальная или понижена, но повышается спустя несколько часов;
  • гипертония;
  • шумное дыхание;
  • асимметрия лица;
  • раздувание щеки при дыхании (симптом паруса);
  • расстройство глотательных движений;
  • косоглазие, поворот глазных яблок в сторону очага кровоизлияния или их плавающие движения (при поражении мозжечка), расширение зрачков.
 
Это важно
 

Сильная головная боль, красный туман перед глазами часто служат предвестниками удара и появляются за несколько секунд или минут до приступа.

При проявлении данных признаков геморрагического инсульта, необходимо немедленно госпитализировать человека. То, насколько быстро будет оказана медицинская помощь пациенту, влияет на прогноз последствий приступа напрямую.

На догоспитальном этапе предположительный диагноз геморрагического инсульта ставят доктора «скорой».

Первым делом пациенту проводят компьютерную томографию, которая позволяет отличить нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу от кровоизлияния, а также точно определить место локализации, обнаружить аневризмы, мальформацию, сосудистую аномалию, образование доброкачественного или злокачественного характера и другие причины появления признаков геморрагического инсульта.

В условиях больницы международным стандартом в выявлении такого приступа является компьютерная томография. Она позволяет не только дифференцировать нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу от кровоизлияния, но и установить его локализацию, выявить наличие возможной аневризмы, мальформацию, сосудистую аномалию, опухоль или другой фактор, вызвавший появление признаков геморрагического инсульта.

Ангиографические исследования играют не последнюю роль при обследовании пациентов с признаками геморрагического инсульта. Зачастую их назначают в тех случаях, когда нельзя с уверенностью сказать, почему произошел внутримозговой отек, прежде всего у людей молодого возраста с нормальными цифрами артериального давления. К другим дополнительным методам относят ЭКГ, определение электролитов плазмы, протромбинов, рентгеновское исследование органов грудной клетки и общий анализ крови.

Геморрагический инсульт: как происходит

Основные факторы риска инсульта можно условно разделить на модифицируемые (корригируемые), то есть те, на которые может повлиять доктор либо сам пациент на доврачебном этапе путем изменения образа жизни, и не модифицируемые (некорригируемые), на которые повлиять невозможно, но их необходимо учитывать.

К последней группе факторов относят:

  • возраст (риск развития признаков геморрагического инсульта повышается после 65 лет);
  • пол, согласно данным статистики, у мужчин приступы случаются чаще;
  • наследственная предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям;
  • врожденные отклонения в структуре сосудистой сети.

Корригируемыми факторами риска геморрагического инсульта являются:

  • артериальная гипертензия, от этого заболевания страдает почти половина населения страны, в то время как адекватную терапию получает только каждый пятый. Повышение диастолического давления на 10 мм.рт.ст. увеличивает вероятность инсульта почти в два раза;
  • гиперхолестеринемия и гиперлипидемия — ведущие факторы развития атеросклероза;
  • повышенный индекс массы тела;
  • кратковременные нарушения мозгового кровообращения в анамнезе;
  • сахарный диабет;
  • курение;
  • злоупотребление алкоголем;
  • наркомания;
  • бессимптомное наличие атеросклеротических бляшек в церебральных сосудах.

По данным большого количества исследований, повышенный риск возникновения признаков геморрагического инсульта связан с отсутствием физической активности, нарушениями системы питания, факторами стресса. Прием оральных контрацептивов увеличивает вероятность приступа у женщин старше 35 лет при наличии случаев субарахноидального кровоизлияния в семье, артериальной гипертензии, курения и мигрени.

Обширный геморрагический инсульт: первая помощь, методы консервативного лечения, хирургическое вмешательство

Симптомы геморрагического инсультаПрежде всего, при появлении симптомов приступа необходимо вызвать «скорую». До приезда врачей, если человек в сознании, следует подложить ему под голову и плечи подушку. При обмороке больного нужно повернуть на бок, освободить ротовую полость от слюны, остатков рвоты или крови. Также снимают всю, сдавливающую шею и грудную клетку одежду.

При остановке дыхания следует перевернуть человека на спину и сделать непрямой массаж сердца, чередуя его с искусственным дыханием. Медики говорят, что такие мероприятия нужно делать только людям с соответствующей подготовкой.

Однако в критической ситуации, если реанимации все еще нет, то лучше попытаться восстановить дыхание самостоятельно, чем бездействовать.

 
Это важно
 

Во время оказания первой помощи при геморрагическом инсульте нельзя давать больному никакой еды, питья, лекарственных препаратов.

Прибывшая бригада скорой помощи до отправки пациента в стационар предпринимает следующие меры:

  • очищение дыхательных путей;
  • при замедлении дыхания, нарастающем цианозе подключают человека к ИВЛ;
  • если артериальное давление превышает 190 — 180/100 — 105 мм.рт.ст. его снижают не более, чем на 15 — 20% такими препаратами, как Капотен, Эналаприл, Проксодолол, внутримышечно или внутривенно вводят Клофелин (0,15 — 0,3 мг);
  • при наличии судорог используют транквилизаторы или нейролептики (Реланиум, в тяжелых случаях — Тиопентал натрия).
 
Это важно
 

При подозрении на геморрагический инсульт противопоказаны антикоагулянты, это может привести к необратимым последствиям в виде повторного кровоизлияния в мозг.

Дальнейшая терапия обширного геморрагического инсульта направлена на понижение высокого внутричерепного и нормализацию артериального давления, восстановление свертывающей системы крови и проницаемости сосудистой стенки.

Лечение включает:

  • введение небольших доз Дексаметазона (8 — 32 мг в сутки на 4 — 5 дней с последующей постепенной отменой;
  • нерезкое снижение показателей артериального давления, для этого используют Клофелин, Резерпин, Пентамин, Арфонад, Бензогексоний (дозировка подбирается индивидуально);
  • назначение гемостатиков (Дицинон по 250 мг 3 — 4 раза в сутки);
  • препараты кальция, викасол, аскорбиновая кислота;
  • при спазме мозговых артерий показаны блокаторы кальциевых каналов (Нимодипин).

Большое значение играют и общие, немедикаментозные мероприятия:

  • оксигенация должна поддерживаться на уровне нормы;
  • обязательно следует контролировать данные давления и сердечной деятельности;
  • важно отслеживать все изменения параметров гомеостаза, глотания, состояния мочевого пузыря, кишечника;
  • обеспечивание должного ухода за кожей, рото- и носоглоткой;
  • пассивная гимнастика и массажные процедуры ног и рук для исключения тромбоэмболии.

Показаниями к хирургическому вмешательству при нетравматическом обширном геморрагическом инсульте служат субкортикальная гематома объемом более 20 — 30 см3, кровоизлияние в мозжечок объемом 10 — 15 см3, гематомы таламуса и ствола мозга, сопровождающиеся выраженными симптомами со стороны нервной системы объемом от 10 см3.

Операции не проводят в первые 6-12 часов после приступа и в последующем при глубоком угнетении сознания, больным старше 75 лет, страдающим коагулопатией, тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

При субкортикальных кровоизлияниях и гематоме мозжечка состояние больного быстро ухудшается. Поэтому делают открытые операции (краниотомия, энцефалотомия), их целью является немедленная декомпрессия пораженных участков мозга.

Совершенствование малоинвазивных технологий позволило проводить при обширном геморрагическом инсульте менее травматичные хирургические вмешательства. Пункцию и удаление гематомы в таком случае осуществляют через небольшое трепанационное отверстие, используя аспираторы и нейроэндоскоп.

Отличие геморрагического инсульта от ишемического

После выписки пациента домой после оказания первой помощи при геморрагическом инсульте в условиях стационара, помимо стандартной терапии для нормализации давления и снижения уровня липопротеинов, назначают нейропротекторы (Цитохром С, Цитомак), антиоксиданты (Милдронат, Актовегин), ангиопротекторы (Пармидин, Троксерутин, Вобэнзим), вазоактивные препараты (Винпоцетин, Циннаризин, Ницерголин, Ксантинола никотинат).

Возможно применение гомеопатических средств. Так, Убихинон Композитум и Коэнзим Композитум улучшают тканевое дыхание, Вертигохеель и Церебрум композитум оказывают церебропротекторное действие, то есть снижают факторы риска повторного обширного геморрагического инсульта при диабете, гипертонии, атеросклерозе.

Из средств народной медицины можно порекомендовать растирки из измельченной черной редьки, острого красного перца и спирта, настойку софоры японской. Также рекомендуют есть в чистом виде листья, цветки и семена настурции, пить чай из ягод черной бузины и травы чабреца.

Геморрагический инсульт головного мозга: последствия, осложнения, реабилитация

Лечение инсультаБольшое значение в восстановлении нормального состояния пациента является ранняя реабилитация. При отсутствии противопоказаний некоторые мероприятия начинают в первые дни после приступа.

Двигательная реабилитация. Сначала она направлена на предотвращение пролежней, а затем на восстановление двигательных функций, профилактику инфаркта, повышенного артериального давления. Данный тип реабилитации включает кинезиотерапию, направленную на возобновление движения парализованных конечностей, восстановление вертикальной устойчивости, обучение самостоятельной ходьбе, бытовым навыкам.

Борьба с нарастанием мышечного тонуса. Это массаж, иглорефлексотерапия, физиопроцедуры (криолечение, гидротерапия, парафиновые или озокеритовые аппликации, электростимуляция). Коррекция речевых дефектов при занятиях с логопедом — афазиологом. Работа с психотерапевтом для исправления когнитивных нарушений (чтение, письмо, упражнения на развитие ассоциаций и памяти).

Противопоказаниями к проведению реабилитации у мужчин и женщин являются:

  • выраженная гипертензия;
  • рак;
  • поражения сердечно-сосудистой системы;
  • заболевания нижних дыхательных путей в период обострения;
  • психозы.

Наиболее тяжелыми последствиями приступа служат:

  • отек мозга — избыточное скопление жидкости, что приводит к увеличению его объема;
  • острая обструктивная гидроцефалия — закупорка каналов циркуляции спинномозговой жидкости тромбом или их сдавливание гематомой;
  • резкий вазоспазм характерен для инсульта на фоне разрыва аневризмы в субарахноидальное пространство;
  • вторичное излияние крови в головной мозг (достоверно устанавливается лишь на КТ или МРТ).

Многие задают докторам вопрос, что хуже, ишемический или геморрагический инсульт. Однако все зависит от области поражения головного мозга, возраста пациента, наличия сопутствующих патологий, врожденных аномалий. По данным статистики, кровоизлияние встречается реже, но количество летальных исходов такого приступа выше.

После того как человек перенес геморрагический инсульт головного мозга, последствия включают боль в противоположных очагу поражения частях тела, которая может начаться через несколько месяцев и продолжаться 2-3 года. Также длительное время после приступа характерны перепады настроения, вегетативные расстройства. Прогноз геморрагического инсульта предсказать сложно, значительную роль играет своевременная и адекватная медицинская помощь, реабилитация, психоэмоциональное состояние самого больного.

Комментарии
Будьте первым кто оставит комментарий
Ad banner