Генотип 3 вируса гепатита С: как передается, схема лечения и излечим ли полностью

С момента открытия HCV-инфекции в конце 1980-х годов, принципы, методы терапии и диагностики заболевания эволюционировали. Ранее прогноз положительных исходов не превышал 45–50%, с началом эры противовирусных препаратов прямого действия эта цифра стала составлять 95–97%. Одна из разновидностей патологии, гепатит С генотип 3, считается относительно легкой в плане лечения. Но опасны осложнения, вызываемые заболеванием – поражения печени различной степени тяжести.

Компенсированный цирроз больше не считается препятствием для успешной терапии. Проблему представляет декомпенсированный цирроз и прогрессирующий фиброз печени. Эрадикация вируса не означает восстановление тканей печени. 

Однако излечение HCV (Hepatitis C Virus) повышает шансы пациента на выполнение трансплантации. Кроме того, пересадка органа и последующая иммуносупрессивная терапия на фоне циркулирующего в крови вируса чреваты обострением и персистирующим течением заболевания. 

Всего на сегодняшний день известно около 10 генотипов гепатита Ц, обозначающихся арабскими цифрами. Они отличаются друг от друга последовательностью расположения нуклеотидных остатков. Однако данная разница существенно влияет как на принципы терапии патологии, так и прогноз, возможные осложнения. 

У человека диагностируется 6 генотипов HCV, на европейском континенте врачи чаще сталкиваются с подвидами 1–4. Внутри каждого типа выделяют субтипы (подтипы), которые именуют прописными литерами английского алфавита (a, b, c и т.д.). 

В соответствии с данными статистики, первый генотип HCV является наиболее часто встречаемой разновидностью заболевания (у 46% пациентов), на втором месте стоит гепатит C генотип 3 ab (выявляют у трети заболевших). 

В одном из статистических медицинских исследований, проведенных на базе ФГУП НПО «Микроген» (Россия) оценивали распространенность HCV-инфекции путем анализа более чем 5000 образцов крови инфицированных пациентов. При этом вирус гепатита С  генотипа 3а был выявлен почти у половины мужчин и у 30% женщин.

Третий генотип: что это значит?

Возбудителем HCV является мелкий вирус размером 30–35 нм, содержащий РНК и покрытый оболочкой. Патогенная активность пропадает под влиянием нагревания до 60°С на протяжении 10 часов или до 100°С в течение 2 минут. Инактивируется под ультрафиолетом, нестабилен при комнатной температуре, неустойчив при замораживании и оттаивании. Что означает генотип 3 HCV? Это конкретная разновидность заболевания, которая имеет свои особенности течения. 

Генотип 3 гепатита С включает несколько подтипов. Субтипы вируса отличаются друг от друга незначительно (не более чем на 10–11%). Основная разница состоит в последовательности построения нуклеотидных остатков. При этом структура РНК и других протеинов остается неизменной. 

Насколько хорошо или плохо поддается лечению третий генотип, влияет несколько факторов:

1. Наличие сопутствующих заболеваний, которые могут стать противопоказанием к проведению противовирусной терапии.
2. Наличие ВИЧ, аутоиммунных патологий, которые осложняют процесс диагностирования и делают трудно прогнозируемым ответ организма на лечение.
3. Состояние печени на момент диагностики. Современные противовирусные медикаменты позволяют справиться с заболеванием даже на фоне декомпенсированного цирроза или фиброза 3 степени тяжести. Некоторым пациентам требуется трансплантация, что усложняет терапию. Прием препаратов следует начинать до проведения пересадки, так как применение иммунодепрессантов способствует активизации инфекции.
4. Социальный статус пациента. Как показывает практика, больные, зависимые от наркотиков и алкоголя, не в состоянии выполнять всех назначений врача и придерживаться рекомендаций относительно диеты и образа жизни. 

Современные противовирусные препараты прямого действия позволяют достичь устойчивого вирусологического ответа (УВО), основного критерия эффективности лечения, почти у 100% пациентов. Но многое зависит от периода времени, прошедшего с момента инфицирования и до постановки диагноза.

Подтипы 3а, 3b и другие

Всего выделяют 7 подтипов третьего генотипа HCV. Их обозначают строчными буквами латинского алфавита – от a до k. У подавляющего числа пациентов диагностируют подтип 3а или 3b. Однако если между третьим и, например, первым генотипом разница в структуре достаточно выражена, то субтипы HCV отличаются незначительно. Поэтому по результатам генотипирования у некоторых пациентов диагностируют острый или (что случается чаще) хронический вирусный гепатит С генотипа 3 а/b. 

В описании клинической симптоматики и методов лечения субтипы HCV 3 (группа 3а и 3b) не отличаются между собой.

Как передается заболевание?

Основной путь передачи HCV-инфекции третьего генотипа – парентеральный. По мнению специалистов, гепатитом C данной разновидности практически невозможно заразиться половым путем.

Чаще всего заболевание передается:

• при использовании общих шприцев;
• через контаминированный медицинский инструментарий либо устройства/инструменты, применяемые при проведении эстетических процедур;
• игловые травмы (порезы, уколы и т.д.);
• перинатально (от инфицированной матери ребенку в ходе беременности);
• общее использование испачканных зараженной кровью предметов (крайне редко).

HCV-инфекция третьего генотипа не передается при лактации, объятиях, поцелуях, водных процедурах, совместном приеме пищи. 

В группу риска попадают:

• работники медицинских учреждений (особенно в отделениях скорой помощи, приемном покое и т.д., когда нет возможности выполнить первичную диагностику на наличие HCV);
• женщины и мужчины, посещающие тату-салоны, косметологические кабинеты, работники которых не выполняют всех правил, касающихся стерилизации инструментов;
• лица, потребляющие инъекционные наркотические средства;
• люди, неразборчивые в половых связях и сексуальных пристрастиях. 

Риск перинатальной передачи третьего генотипа гепатита С возрастает, если инфицированы оба родителя и/или женщина потребляет психотропные наркотические препараты. 

Диагностика

Существуют два основных способа диагностики вирусного гепатита. При подозрении на патологию назначают анализ серологическим методом (ИФА). Исследование основано на определении в крови специфических антител (АТ) – иммуноглобулинов.

Анализ проводят несколькими способами (каждый имеет свою диагностическую ценность):

• суммарный уровень АТ, при положительном результате подтверждает, что иммунная система отреагировала на проникновение вируса в организм;
• IgG, их наличие свидетельствует о хроническом течении инфекции;
• IgM, положительные данные говорят об острой фазе заболевании (или обострении хронической формы HCV).

Но ИФА является лишь одним из первых диагностических тестов. При позитивном результате назначают дальнейшие, более точные исследования. Анализы проводят способом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Существует несколько разновидностей данного теста:

1. Качественный. Показан для определения РНК вируса в крови человека. Положительный результат указывает на наличие инфекции.
2. Количественный, позволяет оценить вирусную нагрузку (количество копий РНК HCV в единице объема крови). Данный показатель указывает на тяжесть заболевания, скорость прогрессирования инфекции

Еще один анализ методом ПЦР проводят при положительном качественном тесте на наличие РНК вируса гепатита С. Генотипирование выявляет конкретный генотип и субтип заболевания. В результате врач может поставить диагноз HCV типа 3а или 3b.

Дополнительно проводят тесты для оценки общего состояния пациента. Это:

• клинический анализ крови и мочи;
• печеночные пробы (уровень трансаминаз и билирубина);
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
• липидный профиль крови;
• анализ на ВИЧ, венерические заболевания (при необходимости), другие разновидности вирусных гепатитов (на фоне противовирусной терапии возможна манифестация латентной формы HBV);
• уровень протеинов;
• ЭКГ.

Учитывая особенности течения патологии типа 3а и других подтипов, проводят оценку поражения печени. Нередко гепатит С 3 степени требует немедленной трансплантации. В соответствии с общепринятыми международными протоколами, если до процедуры пересадки осталось 6 месяцев и менее, лечение откладывают до послеоперационного периода. Если же очередь до трансплантации превышает полгода, начинают терапию. 

Существует несколько способов оценки состояния печени – биопсия и фиброскан. Первый тест инвазивный, проводится в условиях стационара. Специалист под местной анестезией делает прокол и берет ткань печени на исследование. 

Фиброскан представляет собой ультразвуковую эластографию. Не требует нарушения целостности кожных покровов, позволяет получить результат сразу, при этом пациенту не обязательно лежать в больнице. 

Характерные симптомы и признаки

Течение заболевания индивидуально. У некоторых пациентов патология протекает в острой форме средней тяжести, продолжается несколько недель. При адекватном иммунном ответе наступает выздоровление, что впоследствии отражается в клинических анализах. Но у многих острая фаза вирусной инфекции не сопровождается выраженный признаками и постепенно (этот срок занимает от 14 дней до полугода) переходит в хроническую форму, которая без соответствующего лечения продолжается всю жизнь.

У незначительного числа заболевших острая HCV-инфекция может вызывать такие симптомы:

• подъем температуры (как правило, до субфебрильных цифр);
• слабость;
• снижение аппетита;
• заложенность носа и ринорею;
• тошноту;
• боли в области живота;
• потемнение урины;
• боли и дискомфорт в области суставов;
• нездоровую бледность.

Пожелтение эпидермального покрова и склер глаз наступает вследствие прогрессирующего поражения печени и повышения концентрации свободного билирубина. 

Геном 3 опасен быстро развивающимися нарушениями работы печени. По данным медицинских публикаций, у 20% инфицированных этой разновидностью вируса, развивается цирроз, почти у 40% – стеатоз, у 5% – гепатоцеллюлярная карцинома. 

Вирусный гепатит С 3 генотипа является причиной 25% случаев диагностированного рака печени.

Часто ВГС переходит в хроническую форму после короткого бессимптомного острого периода. Сроки реактивации заболевания зависят от конкретного пациента. Иногда это занимает несколько лет, реже – больше 10. В среднем, цирроз печени развивается через 10–12 лет после инфицирования, гепатоцеллюлярная карцинома – через 13–17 лет.

В этот период пациент с хроническим вирусным гепатитом (ХГВС) 3 генотипа предъявляет жалобы на:

• быструю утомляемость;
• вялость;
• общее недомогание;
• снижение трудоспособности и физической выносливости;
• нарушения сна (бессонница в ночное время суток и сонливость в дневное);
• дискомфорт, тупые боли, тяжесть в проекции печени (в правом подреберье);
• ухудшение аппетита, возможно, связанное с этим снижение массы тела;
• субфебрилитет.

Проявления желтухи обычно отсутствуют. Однако в 40% случаев в процессе диагностики выявляют необратимые нарушения работы печени, связанные с замещением здоровых тканей соединительной. Финальной стадией обострения HCV и длительно протекающего фиброза и цирроза печени является гепатоцеллюлярная карцинома. 

Риск развития фиброза на фоне третьего генотипа гепатита С по сравнению с другими разновидностями вируса представлен в таблице.

Степень фиброза	Генотип 3/другие типы HCV
f 0 – f 1	0,13/0,09
f 1 – f 2	0,1/0,07
f 2 – f 3	0,08/0,07
f 3 – f 4	0,17/0,11

Еще одной клинической отличительной чертой третьего генотипа HCV является быстрое развитие стеатоза (жировой дистрофии) печени. Точный механизм подобного синдрома не установлен, но у многих пациентов такие изменения носят обратимый характер. Состояние печени улучшается после соответствующей терапии и достижения УВО.

Лечение гепатита С генотип 3

После постановки диагноза пациент интересуется, излечим ли полностью третий генотип HCV-инфекции. Ранее, когда для терапии применяли кратковременные интерфероны в комбинации с Рибавирином, врачи не могли дать однозначного ответа. Подобная схема лечения гепатита С генотипа 3 требовала постоянных инъекций, имела множество противопоказаний, часто вызывала осложнения, что вынуждало пациентов отказываться от терапии.

Но современнее лечение включает препараты, оказывающие прямое ингибирующее действие на репликацию вируса в клетках печени. Поэтому проведенный в соответствии с рекомендациями врача курс терапии практически со 100% гарантией дает положительный ответ на вопрос, излечим ли полностью вирус типов 3аб. Прием противовирусных препаратов для лечения гепатита С 3 генотипа сопровождается назначением гепатопротекторов, специальной диеты. 

Применение интерферонов

Еще в начале 2000-х годов не было выбора в протоколе, чем лечить генотип HCV 3a или 3b. «Золотым стандартом» терапии была комбинация интерферона (ИФН) и Рибавирина (РИБ). Изначально использовали ИФН короткого периода действия, но впоследствии химическая структура препарата была модифицирована. В результате созданы пегилированные интерфероны – ПЕГ-ИФН, что позволило существенно удлинить временной промежуток между инъекциями. 

Для взрослых применяли следующие дозировки интерферона:

• ИФН α-2а (или 2b) – по 3–5 млн. ЕД с интервалом в 48 часов (допускается введение препарата трижды в неделю);
• пролонгированный ПЕГ-ИФН-2а (оригинальный препарат Пегасис) – по 0,18 мг раз в 7 суток;
• пролонгированный ПЕГ-ИФН-2b – по 0,001–0,0015 мг/кг раз в неделю;
• альбумин-ПЕГ-ИФН-α-2b – по 0,9 мг раз в 14 суток.

Комбинация ИФН + РИБ плохо справляется с третьим генотипом вируса гепатита С – УВО (устойчивый вирусологический ответ) достигается у 60–64%. Но применение ИФН не потеряло актуальности даже при использовании современных медикаментов. 

Интереферонотерапия назначается при рецидиве, упорном течении третьего типа HCV, сопутствующем комбинированном циррозе. ИФН совместим со всеми современными противовирусными средствами, но имеет ряд противопоказаний.

К их числу относят:

• индивидуальную непереносимость;
• аутоиммунные патологии;
• декомпенсированный цирроз, терминальная стадия печеночной недостаточности;
• нарушение секреторной активности щитовидной железы;
• диабет (в декомпенсированной форме);
• выраженные патологии сердечно-сосудистой системы;
• беременность и период грудного вскармливания;
• депрессивные расстройства (в том числе и в анамнезе);
• нарушения системы кроветворения. 

Применение ИФН часто вызывает различные нежелательные явления. Чаще других побочных реакций пациентов беспокоит сильная слабость, головные боли и головокружение, расстройства координации, сна, внимания и памяти. Появляется склонность к постоянным инфекциям ЛОР-органов и респираторного тракта, грибковым заболеваниям.

Схема лечения Софосбувиром

Появление на фармацевтическом рынке софосбувира позволило справиться с вирусом многим пациентам. Можно ли медикаментом вылечить HCV третьего генотипа? По отзывам специалистов и данным клинических испытаний, успех применения софосбувира в терапии данной разновидности вируса достигает 97–99%.

Схемы лечения софосбувиром при третьем генотипе HCV представлено в таблице:

Комбинация лекарственных средств	Продолжительность терапевтического курса
Софосбувир + Рибавирин	24 недели
Софосбувир + Даклатасвир (возможно добавление в схему лечения Рибавирина)	12 или 24 недели в зависимости от состояния печени
Софосбувир + Рибавирин + ИФН	При тяжелых поражениях печени (наличии показаний к трансплантации), рецидиве инфекции. 24 недели

В комбинации с софосбувиром также возможно лечение Велпанатом (велпатасвиром) по схеме, представленной в таблице:

Особенности анамнеза	Продолжительность курса лечения
Первый курс лечения
Без цирроза (в том числе пациенты с ВИЧ)	12 недель
Компенсированная форма цирроза печени	24 недели
Рецидив после проведенной интерфероновой терапии
Вне зависимости от состояния печени и сопутствующих заболеваний	24 недели

В отличие от ИФН, софосбувир противопоказан только при наличии непереносимости, в период беременности и лактации. Из побочных реакций возможны головные боли, головокружение, расстройства пищеварения, неврологические нарушения и другие нежелательные явления. Но побочные эффекты носят слабый или умеренный характер. 

В России софосбувир зарегистрирован только под торговым наименованием Совальди. Но из-за высокой стоимости оригинального медикамента многие доктора сами предлагают лечение дженериками. Индийские аналоги также содержат софосбувир, но стоят гораздо дешевле. 

Эффективность аналогов Совальди не оценивалась в ходе клинических исследований, но плохие отзывы на форумах практически отсутствуют. По мнению врачей, индийский софосбувир лечит гепатит С третьего генотипа не хуже, чем оригинальный препарат. 

Средство выпускается в таблетках, содержащих 400 мг действующего ингредиента. Принимают пилюли по одной в сутки с интервалом в 24 часа. 

Восстановительная терапия и диета

Третий генотип HCV отличается быстрым и прогрессирующим поражением печени. Доктора отвечают положительно на вопрос, лечится ли заболевание современными противовирусными препаратами. Но терапия может не принести должного результата при неправильной диете и отсутствии поддерживающего лечения.

В обязательном порядке прописывают гепатопротекторы, препараты для снижения уровня печеночных трансаминаз. Противовирусная терапия нередко сопровождается анемией, поэтому некоторым пациентам необходимы медикаменты на основе железа.

Что касается питания, основное меню должно содержать:

• нежирные сорта мяса и птицы;
• овощи и фрукты;
• молочные и кисломолочные продукты с низким процентом жирности;
• нежирные сорта рыбы, предпочтение рекомендуют отдавать морской рыбе, богатой омега-6;
• каши.

Все блюда должны готовиться на пару, отвариваться или запекаться. Допускается минимальное количество растительного масла (в качестве заправки для салатов). 

Из рациона полностью исключают колбасные изделия, копчености, соленую и жирную пищу, все жареное, снеки. Категорически противопоказан алкоголь, необходимо отказаться от сигарет. 

Цена лечебного курса

Стоимость курса терапии во многом зависит от производителей препаратов, прописанных пациенту.   Генотип 3 гепатита С можно вылечить как оригинальными медикаментами, так и дженериками. Например, цена зарегистрированного лекарства Совальди составляет порядка 200 000 рублей за 28 таблеток. Соответственно, минимальный курс приема обойдется в 600 000 рублей. Упаковка (28 таблеток) даклатасвира (патентованное название Даклинза) стоит до 90 000 рублей. Если добавить поддерживающее лечение, терапия оригинальными препаратами (12 недель) обойдется в сумму порядка 1 млн. рублей. 

На форумах многие пациенты, как и врачи, рекомендуют индийские дженерики. При приеме аналогов стоимость курса противовирусного лечения составит около 60 000–80 000 рублей. 

Последствия заболевания

Третий генотип гепатита С опасен патологиями печени, а при длительном течении – гепатоцеллюлярным раком. Поэтому очень важны своевременная диагностика и начало лечения. Но и после лечебного курса некоторым нужна постоянная поддерживающая терапия, а всем пациентам – регулярное обследование у врача. 

Сколько живут с генотипом 3 HCV?

Ответ на вопрос, сколько живут пациенты с генотипом 3 гепатита С зависит от нескольких фактором. При отсутствии лечения летальный исход часто наступает от рака печени (в среднем, через 15–20 лет от инфицирования). Но при соответствующей противовирусной терапии спустя 12 (24) недели наступает полное излечение.