Лечится ли гепатит С у взрослых и детей полностью и навсегда?

До начала 2000-х годов вирусный гепатит С (Hepatitis C Virus) считался смертельным заболеванием. Не существовало достоверных методов диагностики. Патология протекала практически бессимптомно, более чем у 80% HCV носил хронический характер.

Опасность вируса состоит в быстром прогрессировании фиброза, цирроза, частых случаях гепатоцеллюлярной карциномы, что и становится причиной летального исхода. Но в настоящее время специалисты дают однозначный положительный ответ на вопрос, лечится ли гепатит С полностью. При своевременной диагностике и начале терапии желаемый результат достигается за 12–24 недели.

HCV относится к семейству Flaviridae. Геном вируса организован по типу открытой рамки считывания, в его структуру входит 11 белков (возможно, их больше, точное строение патогена до конца не известно):

• три структурных протеина (core – сердцевинный, Е1 и 2 – оболочечные);
• р7 (функции не изучены);
• неструктурные протеины (NS2, 3, 4 А и В, 5 А и В);
• F-протеин. 

Основное значение в процессе репликации вируса играет NS5B – мембранный белок, регулирующий последовательное построение цепочки РНК HCV. Также данный компонент вступает во взаимодействие с органеллами клетки, поддерживая тем самым распространение инфекции. 

По статистике ВОЗ на 2018 год, общее количество инфицированных гепатитом С превышает 300 млн. человек (в России – до 4 млн.). Вакцина от HCV отсутствует. Патология быстро прогрессирует, что подталкивает специалистов к созданию новых, эффективных и безопасных противовирусных лекарственных препаратов. 

Гепатит С (Ц) – основная причина декомпенсированного цирроза печени (40% случаев), гепатоцеллюлярной карциномы (60%). Доказано, что с прогрессированием вирусного поражения гепатоцитов связаны аутоиммунные процессы (гломерулонефрит, васкулит, артрит, волчанка), манифестация диабета, кардиомиопатия, онкологические заболевания эпидермального покрова и системы кроветворения, синдром Рейно, нарушения секреторной активности щитовидной железы. Роль вирусного гепатита С в развитии перечисленных патологий доказывает обнаружение РНК HCV в различных органах и тканях.

Можно ли вылечить хронический гепатит С полностью?

Ранее «золотым стандартом» терапии вирусного гепатита С было сочетание интерферона продолжительного действия (пегилированного – ПЕГ-ИФН-α) и рибавирина. Но у 60% пациентов такой метод лечения не приносил желаемого результата. Поэтому в настоящее время применяются новые, более эффективные и безопасные противовирусные средства. Они влияют на процессы репликации вируса, но отличаются по «точкам приложения». 

С момента регистрации в 2011 году ингибиторов вирусных протеаз HCV первого поколения, Боцепревира и Телапревира, их сочетание с ПЕГ-ИФН-α позволило повысить эффективность лечения на 23%. Новые медикаменты обладают еще более выраженным противовирусным действием, но вызывают гораздо меньше побочных реакций. 

Показаниями к началу противовирусной терапии служат:

• определение РНК HCV в крови;
• повышение концентрации АЛТ;
• подтверждение гистологической активности;
• наличие фибротических изменений тканей печени.

Но пациентов всегда беспокоит вопрос, можно ли вылечить гепатит С навсегда? Настоящий прорыв в фармакотерапии заболевания достигнут с началом применения безинтерфероновых схем с использованием медикаментов прямого противовирусного действия. Это не только позволило полностью излечиться многим пациентам, но и дало шанс на терапию больным с наличием противопоказаний к назначению интерферона. 

В настоящее время гепатит С лечится путем приема 1–2 таблеток в сутки на протяжении 3 месяцев (вместо 12 по старым протоколам) или 24 при хроническом течении заболевания. Противовирусные препараты можно пить и при сопутствующих патологиях (ВИЧ, цирроз, поражения почек и т.д.). 

Лекарства первого поколения действовали только на первый и третий генотипы HCV. Средства второго поколения дополнительно влияют и на HCV второго генотипа. Одновременное применение нескольких медикаментов подобного класса, отличающихся по действию на процесс репликации, позволяет преодолеть резистентность вируса и добиться устойчивого ответа в кратчайшие сроки. 

На отечественном и зарубежном фармацевтическом рынке доступны современные противовирусные препараты прямого действия, в том числе и комплексные. Благодаря этому стало возможно решить проблему, как избавиться от гепатита C навсегда.

Лечится ли HCV при сопутствующих заболеваниях?

HCV нередко сочетается с разнообразными патологиями. У пациентов из группы риска (неразборчивых в половых связах, потребляющих инъекционные наркотики и т.д.) могут выявить гепатит В, ВИЧ. Прогрессирование HCV (особенно при скрытом, бессимптомном течении) сопровождается необратимым повреждением печени. Цирроз и фиброз печени у каждого третьего пациента является показанием к проведению трансплантации. 

Поэтому важно начать лечение на ранней стадии, чтобы не допустить тяжелого поражения гепатоцитов. Но современные противовирусные препараты прямого действия совместимы с базисной гепатопротекторной терапией. Все, назначаемые при гепатите С лекарственные средства, применяются при циррозе, но продолжительность лечения может отличаться в большую сторону. 

Успешно лечится и HCV-инфекция, сочетанная с ВИЧ. Отзывы специалистов и данные клинических исследований подтверждают безопасность применения противовирусных препаратов различных фармакологических групп. Но подобная комбинированная терапия должна проводиться под контролем врача. 

Практически во всех клинических исследованиях оценивалась эффективность применения современных медикаментов у взрослых. Но особую проблему представляет терапия HCV у детей. Средства прямого противовирусного действия противопоказаны до достижения 12–16 лет, поэтому ребенку прописывают интерфероны в дозе, рассчитанной по возрастным нормам. Сопутствующие заболевания осложняют течение гепатита С, однако полное излечение возможно при условии правильного подбора медикаментов. 

Излечим ли вирус у детей?

В одном клиническом исследовании, которое проводилось российскими учеными, под наблюдением специалистов находились 70 детей с диагностированным вирусом гепатита С. Испытание было направлено на определение, можно ли излечить HCV, применяя стандартные и относительно безопасные для использования в педиатрии препараты. 

Каждому ребенку вводили интерферон α-2а в дозе 3 млн. МЕ подкожно трижды в неделю. Также использовали гепатопротекторы и другую базисную терапию. Первой группе ИФН прописывали на полгода, второй – на 12 месяцев. Возрастная медиана испытуемых – 3–16 лет. Длительность присутствия вируса в организме – не более 8 лет. 

Количественное определение РНК проводилось до начала терапии, а также на 3, 6, 9 и 12 месяце лечения и спустя 3, 6 и 12 месяцев после ее окончания. Устойчивый вирусологический ответ был достигнут только у 25%. При этом рецидив патологии зарегистрирован у 70% детей. 

Добавление к интерферону противовирусных препаратов (Ремантадина и Рибавирина), иммуномодуляторов существенно повысило эффективность терапии. По мнению врачей и отзывам на многочисленных специализированных форумах, ответ на вопрос, лечится ли гепатит С у детей, положительный. Но избавиться от болезни можно только досконально соблюдая рекомендации врача.

Зависит ли благоприятный прогноз от генотипа вируса?

На сегодняшний день выявлено 6 генотипов HCV и более 100 субтипов. Дополнительно выявляют квазивиды, возникающие на фоне длительной персистенции в организме человека (до нескольких миллионов). Этим объясняют резистентность вируса к действию антител, вырабатываемых в ответ на проникновение патогена. 

Больше прочих распространены подтипы 1а, 1b, 2а, 2b, 3а. Преимущественно данные генотипы HCV встречается у пациентов, постоянно проживающих в Европе, Северной Америке, Азии. Так, 1b диагностируют в 50–90% случаев, 1а – у 40% больных. Субтипы 2а и 2b распространены гораздо меньше и обычно встречаются в Азии. Третий генотип диагностируют в Таиланде и Австралии. В Средней Азии, Африке представлен 4 тип HCV. Пятый генотип – в ЮАР, шестой – в Юго-Восточной Азии.

В России статистика выявления HCV ведется с середины 1990-х годов. Установлено, что в стране доминирует подтип 1b (до 80%), реже диагностируют 1а (11%). 2а и 2b практически не встречаются – менее 5%. В последние годы отмечают увеличение пациентов с генотипом 3а. 

Противовирусные препараты прямого действия (ПППД) позволяют излечить HCV инфекцию 1–4 генотипов. Правильно подобранная комбинация (с Рибавирином, ИФН или другим ПППД) обеспечивает полное выздоровление в 97% случаев, в том числе на фоне фиброза или цирроза. 

Большее значение в плане прогноза имеет длительность течения заболевания. Это дает однозначный ответ на вопрос, нужно ли лечиться сразу после выявления РНК вируса в крови. Чем раньше начата терапия, тем менее вероятность развития необратимого повреждения тканей печени и выше шанс полного устранения вируса в крови (у 98% после сочетанной терапии ПППД через 2–3 года не обнаруживается и антител к HCV). 

Влияние вирусной нагрузки

Вирусная нагрузка – показатель, определяющийся методом количественной ПЦР.

Общепринятыми считаются следующие критерии:

• до 20 000 копий/мл – низкая вирусная нагрузка, свидетельствующая либо о недавнем заражении, либо об эффективном иммунном ответе;
• 20 000–100 000 копий/мл – умеренная вирусная нагрузка, при таком показателе процент вылечившихся достаточно высок;
• свыше 100 000 копий/мл – высокая вирусная нагрузка, человек крайне заразен для окружающих, требуется немедленное начало терапии. 

Соответственно, чем выше данные количественной ПЦР на РНК HCV, тем хуже прогноз терапии. Однако эффективность лечения оценивают по другому критерию – вирусологическому ответу. Грубо говоря, это параметр, определяющий, с какой скоростью уничтожается вирус в организме в ходе применения медикаментозного лечения. Различают:

• быстрый вирусологический ответ (БВО) – отрицательный ПЦР через 28 дней с момента начала приема противовирусных препаратов;
• ранний вирусологический ответ (РВО) – отрицательный ПЦР через 84 дня после старта курса терапии;
• устойчивый вирусологический ответ (УВО) – устранение HCV через полгода после последнего дня приема медикаментов. 

Как правило, ПППД и их комбинации обеспечивают БВО, реже РВО, поэтому назначаются курсами на 12–24 недели. БВО – основной критерий эффективности противовирусного лечения, а отсутствие РВО свидетельствует о неблагоприятном развитии патологии и высоком риске осложнений. О том, что человек вылечился от HCV-инфекции свидетельствует стойкий вирусологический ответ (СВО) – отсутствие вирусной нагрузки через 24 недели после окончания терапии.

Какое лечение действительно помогает?

Как показывает клиническая практика, распространенная до начала 2000-х годов схема ИФН + Рибавирин недостаточно эффективна. Положительный результат отмечают менее чем у 50% пациентов. Наличие противопоказаний препятствует терапии у 10%, столько же бросают лечение из-за тяжелых побочных реакций. 

С 2013 года в странах Европы и в США (в РФ подобные медикаменты появились после 2015 года) стали появляются препараты прямого противовирусного действия второго поколения. Они пришли на смену Телапревиру и Боцепревиру, демонстрирующим плохую переносимость на фоне быстрого развития резистентности и низкой клинической эффективности. Достичь СВО при такой схеме лечения (в том числе и в комбинации с ИФН и/или Рибавирином), особенно при ранее выявленной устойчивости удалось максимум у 66% пациентов. При этом треть предъявляла жалобы на сильную головную боль, постоянное чувство усталости, головокружение, тошноту, рвоту и ряд других достаточно тяжелых нежелательных реакций. 

В целом, препараты противовирусного действия второго поколения классифицируют в зависимости от протеина-мишени, активность которого угнетает лекарственное средство:

1. Ингибиторы протеаз (обычно наименования действующих веществ подобных медикаментов заканчиваются на «превир»), это симепревир (Олизио), асунапревир (Сунвепра, не разрешен к применению FDA, зарегистрирован в Японии, РФ и некоторых других странах), данопревир (Ganovo, пока лицензирован только в Китае), фалдапревир (клинические испытания по состоянию на 2016 год приостановлены в связи с низкой эффективностью по сравнению с другими ПППД), совапревир (находится на стадии исследований) и др. 
2. Ингибиторы полимеразы нуклеотидной структуры (наименование активных ингредиентов обычно заканчивается на «бувир») – софосбувир (Совальди), мерицитабин (находится на стадии клинических исследований), VX135 (экспериментальное лекарство).
3. Ингибиторы полимеразы ненуклеозидной структуры (название действующих ингредиентов также обычно заканчивается на «бувир») – делеобувир (находится на стадии клинических исследований), сетробувир (в испытаниях демонстрирует высокую активность в комбинации с ИФН и Рибавирином при резистентном генотипе 1 HCV).
4. Ингибиторы протеина NS5A (названия действующих веществ препаратов часто заканчиваются на «асвир») – даклатасвир (Даклинза), ледипасвир (Харвони).

В настоящее время на этапе клинических испытаний находится порядка 50 медикаментов, отличающихся принципиально новым механизмом действия. 

Подбор схемы терапии осуществляется индивидуально для каждого пациента с учетом ряда факторов. Специалисты обращают внимание наличие или отсутствие поражений печени (фиброз, компенсированный или декомпенсированный цирроз и класс его тяжести в соответствии с системой Child-Pugh), сопутствующие симптомы и заболевания (ВИЧ, онкология, внепеченочные проявления HCV).

Традиционное лечение

Несмотря на то, что Рибавирин в сочетании с пегилированным интерфероном с 2016 года назначают все реже, протокол Рибавирин + ПЕГ-ИФН считается традиционной терапией HCV.

Дозировка лекарственных средств следующая:

• ПЕГ-ИФН-α2b (пролонгированного действия) – по 1,5 мкг/кг подкожно 1 раз в 7 дней;
• Рибавирин – от 0,4 до 0,6 г дважды в сутки. 

Длительность терапии подбирается в зависимости от генотипа. При первом курс длится от 24 до 48 недель, при рецидиве заболевания – от 6 до 12 месяцев. Но отвечая на вопрос, лечится ли полностью гепатит C с применением ПЕГ-ИФН и Рибавирина, специалисты не могут дать однозначного ответа. По статистике, при использовании подобного протокола вылечивается не больше 50–60% пациентов, достаточно часто отмечают рецидивы. 

Современные методы терапии с использованием новейших препаратов

Комбинация препаратов прямого противовирусного действия зависит от диагностированного генотипа вируса.

При первом генотипе прописывают следующие безинтерфероновые схемы лечения:

• Софосбувир и Ледипасвир (оригинальный комбинированный препарат Харвони, индийские дженерики – Ledicast, Ledifos, Hepcinat LP, Ledihep, Virpas, Resof L, Hepcvir L, Myhep L) в дозировке 0,4 и 0,09 г в сутки соответственно. Сочетание медикаментов показано для лечения 1 и 4 генотипа HCV.
• Симепревир (оригинальное лекарство Совриад) + ПЕГ-ИФН + Рибавирин, симепревир назначают в дозе 0,15 г в сутки, ИФН и Рибавирин – в соответствии с инструкцией. Данная схема применяется для лечения первого генотипа HCV.
• Софосбувир и Даклатасвир (оригинальные препараты Совальди и Даклинза, индийские дженерики Sofocast + Dacikast, Sofovir + Daclahep, Virso + Dactovir, Sovihep + Dacihep, Hepcinat + Natdac, Resof + Myhep). Лекарства принимают в дозе 0,4 и 0,06 г в сутки. Схема подходит для всех пациентов с гепатитом С вне зависимости от генотипа.
• Софосбувир и Велпатасвир (оригинальный комбинированный лекарственный препарат Epclusa, индийские дженерики – Velacast, Velpanat, Sovihep V, Velasof, Resof Total, Hepcvel) в дозе 0,4 и 0,1 г соответственно. Показан при всех генотипах HCV.
• Даклатасвир и Асунапревир (оригинальные препараты Даклинза и Сунвепра) в дозировке 0,06 г и 0,1 г соответственно. Схема показана для лечения первого генотипа. При предполагаемой резистентности дополнительно прописывают ПЕГ-ИФН и Рибавирин.

Новым медикаментом для лечения первого генотипа HCV инфекции является средство Викейра Пак. В состав лекарства входят несколько действующих веществ:

• дасабувир – 0,25 г;
• омбитасвир – 12,5 мг;
• паритапревир – 0,075 г;
• ритонавир – 0,05 г. 

Такая комбинация противовирусных агентов практически исключает развитие резистентности, не влияя на частоту и выраженность побочных реакций. 

Продолжительность терапии зависит от вариантов предшествующего лечения, наличия или отсутствия цирроза. В среднем, при применении комбинации ПППД большинство пациентов излечивается за 12–24 недели. 

По данным клинических исследований, эффективность комбинированной терапии препаратами прямого противовирусного действия составляет 88–98%. Более чем у 70% достигается БВО через 4 недели, а СВО сохранялся на протяжении всего периода наблюдения (2 года и более). 

Простота использования и низкая интенсивность нежелательных реакций повышают приверженность пациентов к терапии. Единственный недостаток современных методик – высокая стоимость, поэтому для некоторых больных HCV неизлечим именно по финансовой причине. 

Неподъемная для многих цена на оригинальные медикаменты послужила поводом для разбирательства в судебных инстанциях. В результате были разрешены к производству и реализации индийские дженерики, стоимость которых гораздо ниже. Они не зарегистрированы в России, но доставляются через посредников.

Сопутствующая терапия

Противовирусные препараты (и, при необходимости, ИФН) являются неотъемлемой частью лечения HCV. Но дополнительно назначают гепатопротекторы для предупреждения дальнейшего развития фиброза или цирроза, общеукрепляющие витаминные комплексы, средства для улучшения и стимуляции иммунного ответа. Показана симптоматическая терапия при развитии нежелательных явлений. Обязательны диета, исключение алкоголя, отказ от вредных привычек. 

Случаи самоизлечения

Самоизлечение возможно только при острой форме инфекции. При попадании патогена в организм, активизируются специфические механизмы иммунной защиты, и репликации вируса не происходит. Лабораторно это отражается в виде наличия антител при отрицательной ПЦР. Самоизлечение хронического гепатита С невозможно. 

Вероятность рецидива

В соответствии с международными протоколами, при отрицательных качественных и количественных анализах на HCV человека можно считать здоровым. Отечественные врачи придерживаются двухлетней медианы. По данным клинических исследований, вероятность рецидива после ПППД составляет менее 5%.

Отзывы гепатологов

Инна Аркадьевна Поломак, гепатолог

Комбинация Софосбувир + Даклатасвир уже стала классикой лечения HCV. Но с учетом случаев резистентности часто назначаю Софосбувир с Ледипасвиром в качестве первой линии терапии. Эффект был достигнут у всех моих пациентов. 

Андрей Геннадьевич Ромушин, гепатолог

Ко мне часто обращаются больные с рецидивом после интерфероновых схем. Особенно тяжело лечению поддается первый генотип. Однако проблема решилась с появлением Викейра Пак. Количество УВО превышает 90%. 

Лабораторные признаки полного выздоровления

Анализ ИФА у пациентов, перенесших гепатит С, неинформативен. Критериями БВО служит отрицательный качественный и количественный ПЦР на 4 неделе терапии. Признаком выздоровления является такой же результат исследования через 48 недель после окончания приема ПППД.