Что значит маркеры вирусного гепатита С

Современная лабораторная диагностика HCV-инфекции основана на нескольких основных методиках исследования, которые делят на две группы в зависимости от технологии проведения – серологические и молекулярные. Эти анализы направлены на то, чтобы выявить основные маркеры гепатита С максимально точно и в кратчайшие сроки. В большинстве лабораторий сейчас применяют современные реагенты и оборудование, что позволяет поставить диагноз через 14–20 дней после заражения.

Эксперты не могут озвучить точное количество инфицированных HCV, так как в подавляющем большинстве случаев через несколько недель после заражения происходит хронизация вирусного процесса. В дальнейшем болезнь часто протекает в скрытой, латентной форме годами. Более чем у половины пациентов патологию диагностируют случайно при обращении к врачу по другому поводу, прохождении диспансеризации, оформлении медицинской книжки, постановке на учет по причине беременности и т.д.

По данным Всемирной организации здравоохранения, более полумиллиона человек ежегодно умирают от осложнений, вызванных HCV. Данная патология лидирует в перечне показаний для трансплантации печени. 

Несмотря на меры по профилактике распространения заболевания, появление высокоэффективных лекарственных препаратов и методов диагностики, позволяющих своевременно выявить и полностью излечить болезнь, остановить рост количества инфицированных не удается ни в одной стране мира. 

Возбудитель гепатита С, Hepatitis C Virus, относится к семейству Flaviviridae. Основу генома вируса составляет одноцепочечная РНК, включающая более 10 000 нуклеотидных остатков. Из-за неоднородности структуры специалисты выделили несколько генотипов HCV. Их распространенность не одинакова в различных уголках планеты. Но в большей степени диагностируют первый генотип (более 46% инфицированных), на втором месте – третий (треть случаев). 

Еще одной характерной особенностью возбудителя гепатита Ц является мутационная активность. Так, у пациента в рамках одного генотипа идентифицируют до 40 подвидов HCV. По этой причине специалисты не могут создать вакцину для пожизненной защиты от инфицирования. 

Заражение часто происходит при использовании одного шприца несколькими людьми для введения внутривенных наркотиков. Путь передачи болезни может быть также связан с применением уже использованных или недостаточно стерилизованных медицинских и/или косметологических инструментов. Возможно заражение при половом контакте, не исключен и вертикальный путь инфицирования. 

В 80% случаев болезнь протекает без выраженных клинических проявлений.

Только у незначительного количества пациентов возникает один или несколько из таких симптомов:

• повышение температуры без катаральных признаков;
• усталость;
• снижение аппетита;
• тошноту с приступами рвоты;
• боли в животе;
• потемнение мочи;
• появление у фекальных масс сероватого оттенка;
• боли в суставах;
• желтизна склер и кожных покровов (встречается относительно редко, только при желтушной форме заболевания). 

Что касается хронического течения патологии, период отсутствия симптомов может продолжаться вплоть до развития цирроза печени, печеночной недостаточности либо злокачественного онкологического образования.

Что означает маркеры гепатита С

Острую форму HCV диагностируют крайне редко, что связывают с бессимптомным прогрессированием заболевания. Для выявления патологии используют серологические методы, направленные на определение ряда специфических иммуноглобулинов, которые являются обязательной частью иммунного ответа на попадание вирусного патогена внутрь гепатоцитов. Другим методом диагностики является определение структурных частиц вируса при помощи молекулярно-химических реакций. 

Что значит маркеры гепатита С? В медицинской литературе этот термин означает ряд высокоспецифичных лабораторных параметров, свидетельствующих о наличии острого либо хронического ВГС. Это, в частности, иммуноглобулины G и M (и их суммарный титр без дифференцирования на классы) и РНК (определенная часть генома) вириона. Соответственно, результаты, полученные в ходе выполнения ИФА и ПЦР (данные оценивают только в комплексе), и являются маркерами HCV.

В настоящее время существуют законодательно определенные критерии (на основе рекомендаций ВОЗ и Министерства здравоохранения), кому нужно обязательно сдавать анализ крови для выявления возможной HCV-инфекции:

• в период вынашивания ребенка (в I и III триместре);
• реципиентам донорского биологического материала (вне зависимости от его вида и количества), особенно если процедура и/или операция была проведена до 1992 года (именно тогда появились достоверные методы исследования, позволяющие выявить основные маркеры гепатита C);
• работникам медицинской, косметологической, торговой сферы (в соответствии со сроками оформления медкнижки);
• пациентам, регулярно проходящим процедуру гемодиализа, регулярно подвергающихся разнообразным инвазивным вмешательствам;
• перед назначением операционных вмешательств;
• перед началом курса химиотерапии;
• при отклонениях в показателях печеночных проб (для исключения или подтверждения гепатита);
• пациенты, состоящие на учете в специализированных клиниках и диспансерах на предмет пристрастия к наркотическим веществам;
• персонал детских образовательных учреждений, интернатов (при регулярном прохождении диспансеризации);
• члены семей и находящиеся в близком контакте с человеком с диагностированным ВГС;
• лица с повышенным риском инфицирования (инъекционные наркоманы, люди, отдающие предпочтение гомосексуальным, случайным или коммерческим половым связям);
• осужденные и пребывающие в местах лишения свободы;
• доноры биологического материала, органов;
• дети до достижения годовалого возраста (если выявлены положительные серологические маркеры вирусных гепатитов, то дольше) при наличии у матери диагностированного ВГС во время беременности;
• у людей с ВИЧ. 

HCV-инфекция – серьезный диагноз, требующий немедленного начала терапии. Поэтому положительные маркеры, выявленные в одном из исследований, не являются показанием к приему лекарственных препаратов. Подтверждают наличие инфекции по нескольким специфическим анализам.

Где сдать кровь на выявление HCV, решает пациент. Можно обратиться в поликлинику по месту жительства, записавшись на консультацию к терапевту или инфекционисту. Врач выдаст направление на проведение анализа, но перед этим придется сделать клиническое исследование крови, печеночные пробы. Стоимость тестов компенсируется по полису ОМС. 

Можно выполнить анализы в платной лаборатории. Там не требуется направление от врача. Стоимость в клиниках Москвы колеблется в пределах 3000–7000 тысяч рублей и выше в зависимости от разновидности диагностического теста и того, сколько маркеров необходимо определить.

Виды анализов

Все исследования, применяемые для диагностики HCV-инфекции, можно разделить на несколько групп. Проведение каждого анализа является обязательным до начала терапии, а некоторые исследования выполняются и на определенных этапах лечебного цикла для оценки правильности и эффективности подобранной противовирусной схемы.

Для постановки диагноза врачу нужны следующие данные:

1. Серологические маркеры вирусных гепатитов. Обнаруживаются вне зависимости от генотипа HCV. Это специфические антитела (anti-HCV) разновидностей G и/или M. Выявляются иммуноферментными методами (ИФА), технологиями иммунохемилюминисценции, иммуноблотинга и т.д. Изначально определяют суммарное количество антител (IgG + IgM) А подтверждающее исследование направлено на выявление антител к специфическим протеинам HCV, входящим в структуру капсида и оболочки, при помощи ИФА или иммуноблотинга.
2. Молекулярные маркеры. Назначаются в качестве подтверждающих тестов для определения наличия РНК возбудителя патологии, оценки его количественного содержания. К этой же группе исследований относят генотипирующие анализы, предназначенные для установления разновидности вируса. Для проведения тестов используются различные методики постановки полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Следующий этап диагностики проводят только при положительном результате предыдущих тестов. По мнению специалистов у пациентов с первым генотипом HCV целесообразно определение уровня IL28B. Подобное исследование помогает прогнозировать эффективность противовирусного лечения. Но такая схема диагностики подходит при использовании интерфероновых схем терапии. Связь между показателем IL28B и действием современных лекарственных средств (Софосбувира, Асунапревира и т.д.) не установлена, потому необходимость в проведении такого исследования остается под вопросом.

Серологические маркеры инфицирования

Первичная лабораторная диагностика HCV начинается с определения в сыворотке крови параметра anti-HCV. Положительный результат свидетельствует об активном течении патологического процесса (то есть заражении гепатитом С) либо о встрече иммунной системы организма с инфекцией в прошлом. 

В большинстве лабораторий Москвы и других крупных городов серологический маркер определяется при помощи иммуноферментных систем (ИФА) II и III поколения. Суть анализа состоит в захвате рекомбинантными белками антител к HCV из исследуемой сыворотки. Впоследствии они определяются вторичными антителами против Ig класса G и V, мечеными ферментами, которые катализируют течение цветной реакции. 

Тест-системы I поколения имели низкую специфичность, так как были способны обнаружить антитела, вырабатываемые к белку NS4. Чувствительность ИФА не превышала 70%, а сроки обнаружения иммуноглобулинов – минимум 16 недель с момента инфицирования.

ИФА II поколения способны выявить антитела к участку генома core, NS3 и NS4, что повышает специфичность теста до 95%, снижает риск получения ложноположительных результатов и сокращают срок обнаружения иммуноглобулинов до 10 недель от дня попадания РНК вируса в кровь человека. 

Тест-системы ИФА III поколения разработаны на основе антигена NS5 и высокоиммуногенного эпитопа (части молекулы антигена) NS3. Подобная техника выполнения анализа обеспечивает срок сокращения серологического окна: положительные маркеры (либо отрицательный результат) можно получить уже на 4–6 неделе после заражения. Чувствительность ИФА последнего поколения достигает 99%. 

Несмотря на то, что серологическое исследование является одним из золотых стандартов диагностики HCV, возможно получение ложноположительных или ложноотрицательных результатов, связанных не с качеством тест-систем, а особенностями состояния пациента.

Так, на проведение ИФА могут повлиять:

• аутоиммунные поражения суставов, особенно при положительном ревматоидном факторе, и другие заболевания подобного генеза;
• беременность;
• регулярное проведение гемодиализа;
• тяжелые иммуносупрессивные состояния (например, на фоне ВИЧ);
• гематологические злокачественные новообразования.

Современные тест-системы, дополненные рекомбинантными NS5, специфичны и чувствительны на 99,95% не реагируют на наличие в крови ревматоидного фактора и/или С-реактивного белка. 

Серологический скриннинг является обязательным, но недостаточным компонентом диагностики HCV. Для подтверждения результатов анализа обязательно назначают исследование методом полимеразной цепной реакции. 

Молекулярные маркеры заражения

Сейчас доступны качественные и количественные способы выявления РНК возбудителя вирусного гепатита С. Первая методика предназначена для подтверждения диагноза HCV-инфекции у лиц с положительным anti-HCV и для обследования донорского материала. 

Количественный анализ служит основным маркером определения вирусной нагрузки. Является ключевым для оценки активности патологического процесса и эффективности противовирусной терапии. Применяемые тест-системы позволяют провести полимеразную цепную реакцию в режиме «real time». Диапазон вирусной нагрузки колеблется в пределах от 10–15 до 10 млн. МЕ/мл. 

Техника количественной полимеразной цепной реакции – маркер репликации хронического вирусного гепатита С. Согласно современным рекомендациям, анализ проводят на 4–12–24 неделе лечения (и дополнительно на 48 при проведении интерфероновой терапии). Повторно исследование делают через 24 и 48 недель после окончания приема и/или инъекций медикаментов. 

Отрицательный результат количественной ПЦР на 4 неделе лечения – один из основных факторов быстро вирусологического ответа и благоприятного исхода заболевания. Отсутствие РНК вируса на 24 неделе после завершения терапии является признаком выздоровления.

Дополнительные исследования, назначаемые в ходе диагностики HCV

После базовых диагностических тестов и подтверждения положительных маркеров гепатита С обязательно проведение генотипирования. От результатов этого исследования зависит тактика дальнейшей терапии и прогноз развития риска осложнений. Определение генотипа HCV выполняется путем анализа нуклеотидной последовательности участка NS5 протеина вируса. 

Но применяемые для генотипирования тест-системы недостаточно совершенны и не могут точно идентифицировать недавно выявленные, редко встречающиеся генотипы (в частности, 7,8 и 9).

В последних клинических исследованиях доказана роль определения полиморфизма гена IL28B у пациентов с генотипом 1а и 1b HCV. Проведение анализа важно для выбора между интерфероновыми схемами терапии и приемом комбинации противовирусных лекарственных препаратов. 

Пункционная биопсия печени также входит в перечень необходимых для пациента с вирусом гепатита С анализов. Процедура позволяет оценить тяжесть структурных изменений в печеночной ткани, установить локализацию и распространенность фибротического процесса, некроза гепатоцитов, наличие злокачественной малигнизации клеток (при длительном течении хронического гепатита С), роль сопутствующих осложнений в повреждениях печени. 

Но перед выполнением процедуры необходимо принять во внимание несколько факторов:

1. Оценивают соотношение целесообразности проведения биопсии и потенциального вреда здоровью пациента. 
2. Перед манипуляцией делают УЗИ для оценки риска возможных осложнений. В идеале пункцию также нужно проводить под ультразвуковым контролем.
3. За несколько дней до процедуры выполняют коагулограмму, определяют протромбиновое время и протромбиновый индекс. Если количество тромбоцитов менее 90 тыс. клеток/мм3, биопсию откладывают или выполняют при наличии строгих жизненных показаний. 
4. Перед манипуляцией необходимо взять письменное согласие пациента на процедуру. 
5. При необходимости (например, перевозбуждении) больному дают седативные средства (при отсутствии противопоказаний).
6. После проведения забора ткани оценивают количество и качество биоптата. При необходимости процедуру сразу же повторяют.
7. На протяжении 8 часов после манипуляции пациент должен оставаться под медицинским наблюдением. 

Еще одним сравнительно новым методом оценки состояния печени является эластометрия, проводимая с использованием приборов ФиброСкан, ФиброТест, ФиброМетр и др. Преимуществом данного способа диагностики служит неинвазивность, быстрое получение результатов и безболезненность, что важно в педиатрической практике. Но проведение исследования затруднительно при избыточном весе пациента, наличии стеатоза, превышении уровня печеночных ферментов в 3 раза и более.

Как подготовиться к исследованиям

Для получения точных результатов важно соблюдать правила, предписывающие, как сдавать кровь и готовиться к проведению исследования.

Все аспекты необходимо уточнить у врача, но перечень стандартных рекомендаций включает:

• соблюдение диеты (№5 или №5а) с ограничением жирного, жареного, копченого за 7–10 дней до процедуры;
• строгое ограничение алкоголя за 2–2,5 недели до выполнения анализа;
• отказ от курения за 12–14 часов до забора крови;
• сдачу крови строго натощак (последний прием пищи за 12 часов до посещения лаборатории).

Результаты может быть искажены при приеме некоторых лекарственных препаратов. Поэтому при расшифровке данных необходимо сообщить врачу о каких-либо принимаемых медикаментах. 

Сколько ждать результатов исследования зависит от загруженности лаборатории, технологической оснащенности (иногда требуется транспортировка биологического материала). В среднем постановка полимеразной цепной реакции или выполнение ИФА занимает от 2 до 5 дней. Некоторые клиники предлагают услугу платного срочного исследования.

Как проводят диагностику на маркеры вируса

Диагностика гепатита С проводится в несколько этапов.

Показанием для определения серологических маркеров методом ИФА (anti-HCV Total) служат:

• беременность (первый и третий семестр);
• отношение к группам риска по ВГС;
• ежегодное оформление медицинской книжки;
• повышение уровня печеночных трансаминаз и/или билирубина;
• самостоятельное желание пациента.

Для подтверждения диагноза HCV при положительных результатах серологического исследования назначают качественный анализ ПЦР. Обнаружение РНК вируса свидетельствует об остром или хроническом течении вирусной инфекции, что требует дальнейшего обследования пациента для подготовки к проведению терапии. 

Назначают следующие диагностические тесты:

• определение иммуноглобулинов G и М для установления стадии заболевания (острая, хроническая, рецидив латентного течения инфекции);
• оценка вирусной нагрузки;
• генотипирование;
• • определение степени поражения печени. 

Обязательны и другие исследования: клинические анализы крови, мочи и кала, выявление возможных сопутствующих коинфекций (ВИЧ, аутоиммунные заболевания), исключение или подтверждение беременности. 

Биологическим материалом для проведения ИФА и ПЦР является сыворотка крови. Реже исследование проводят на биоптате печени, но такой тест трудоемкий, дорогостоящий и требует выполнение инвазивных медицинских процедур. 

В 2017 году на фармацевтическом рынке появились экспресс-тесты, позволяющие проводить предварительную диагностику гепатита С по образцу слюны. Преимуществом набора является возможность выполнения самостоятельно в домашних условиях. Но результат экспресс-теста также требует подтверждения, несмотря на то, что его специфичность достигает 96%. 

Расшифровка результатов

Расшифровка серологических маркеров на гепатит С обязательно проводится в тандеме с данными полимеразной цепной реакции. Значение полученных результатов приведено в таблице ниже.

Определяемый показатель	Возможный диагноз
Положительный anti-HCV
На фоне отрицательного результата полимеразной цепной реакции	Означает: минимальную вирусную нагрузку (маркер носительства гепатита С), когда уровня РНК HCV недостаточно для обнаружения стандартными тест-системами; у детей до 3 лет – наличие в крови антител инфицированной вирусом матери; период после выздоровления; ложноположительный результат (например, на фоне беременности).
На фоне положительного результата качественной ПЦР	Подтверждение диагноза острого или хронического гепатита
Положительные данные качественного анализа методом полимеразной цепной реакции – маркер HCV-инфекции
При IgM «+» и отрицательном титре IgG	Свидетельствует об остром течении заболевания и недавнем заражении (до полугода). Прогноз благоприятный, лечение могут отсрочить на несколько недель (4–6) из-за вероятности самостоятельного излечения без медикаментозного вмешательства
При IgG «+» и отсутствии IgM	Указывает на наличие хронической инфекции. Иногда такой результат – маркер носителя гепатита С, когда болезнь протекает без выраженной клинической картины
При IgG «+» и IgM «+»	Симптом острого рецидива хронического патологического процесса

Иногда пациенты и врачи сталкиваются с ситуацией, когда качественный анализ методом ПЦР на РНК отрицательный, а маркеры положительные (при проведении серологического обследования).

В таком случае доктора придерживаются следующей тактики:

1. Повторная постановка полимеразной цепной реакции для исключения ошибочного результата вследствие лабораторной ошибки. 
2. Исключение/подтверждение заболеваний, синдромов и состояний, которые могут быть вероятной причиной ложноположительного результата ИФА.
3. Сбор анамнеза. Такая картина характерна после перенесенного острого гепатита С. При этом человек может сам не знать о прошедшем заболевании. Сопоставление симптоматики (в том числе неспецифической), предположение пути заражения и данных клинических исследований позволяют доктору предположить такой исход патологического процесса. 
4. Повтор анализа через 3–4 недели, когда можно исключить вероятность диагностического окна. 

Но вне зависимости от результатов исследований трактовать полученные данные должен только врач. Специалисты предостерегают от самостоятельной терапии. Комбинация противовирусных препаратов и длительность их применения подбирается с учетом генотипа HCV наличия или отсутствия коинфекций и ряда других факторов.