Возбудитель вируса гепатита С

Представление об этиологии, патогенезе, клинической картине, которую провоцирует вирус гепатита С, формировалось на протяжении многих лет. Досконально изучить сам возбудитель патологии, выделить его РНК и разработать технику скрининга удалось только после 1992 года с появлением новых иммунохимических и молекулярно-биологических методов исследования.

На сегодняшний день известны 9 ДНК- и РНК-содержащих вирусов, способных вызвать гепатит. В основу их клинической классификации положены различия в путях передачи. Фекально-оральный механизм заражения характерен для А и Е разновидностей заболевания. Hepatitis C Virus (вирус HCV) передается преимущественно через кровь.

По данным ВОЗ, гепатит С является одной из самых распространенных парентеральных инфекций. 

До начала 1990-х годов основным способом заражения было переливание крови и/или пересадка донорских органов. Однако с появлением эффективных методик скрининга зарегистрированы единицы случаев инфицирования таким путем. Передача возбудителя возможно только при трансфузионных процедурах, проведенных с использованием не проверенного должным образом биологического материала. 

В настоящее время инфицирование возможно при:

• посещении стоматолога, косметолога, медицинской лаборатории (вирус гепатита C попадает в кровь здорового человека с недостаточно и/или неправильно продезинфицированных инструментов);
• проведении эндоскопии и других инвазивных процедур;
• выполнении гемодиализа;
• частых медицинских манипуляциях (например, при длительном пребывании в больнице, необходимостью постоянного внутривенного или внутримышечного введения лекарственных препаратов, выполнение различных диагностических процедур);
• наличии ВИЧ (неадекватный иммунный ответ приводит к значительному повышению риска инфицирования при малейшем контакте с возбудителем);
• использовании одного шприца несколькими людьми для внутривенного введения наркотических средств;
• незащищенном половом контакте с носителем HCV;
• использовании общих с больным человеком предметов обихода (при условии наличия высохшей крови, реже – других биологических жидкостей, в которых вирус может долгое время сохранять жизнеспособность).

Инфекционный гепатит С называют «ласковым убийцей». Это связано с длительным бессимптомным течением болезни. Даже в острой фазе патологии клиническая картина проявляется не более чем у 15–30% пациентов. Признаки болезни изменчивы, нередко больные испытывают только слабость и общее недомогание. Поэтому в 80% случаев инфекция практически незаметно ни для самого человека, ни для врача (без проведения лабораторных тестов) переходит в хроническую фазу.

В такой форме заболевание протекает годами, в то время как в тканях печени происходят изменения, не поддающиеся ни лечению, ни восстановлению хирургическим путем, за исключением трансплантации. Первым этапом осложнений считают фиброз: замещение участков некроза гепатоцитов соединительнотканными структурами. Затем почти у половины пациентов развивается цирроз, сопровождающийся яркими нарушениями функциональной активности печени. У 7% больных конечным этапом HCV служит гепатоцеллюлярная карцинома, злокачественное новообразование, которое крайне сложно поддается терапии, особенно на фоне прогрессирующей вирусной инфекции. 

Изучение, как выглядит вирус под микроскопом, детальная информация о структуре генома HCV позволяют проводить точную диагностику на ранних этапах патологии. Исследование процессов репликации (от английского слова «replication», которое переводится как копирование, дублирование, воспроизведение) обусловило прорыв в терапии гепатита С. Созданные по результатам долговременных клинических исследований лекарственные препараты обеспечивают практически 100% излечение.

История открытия HCV и эпидемиология

Уже в начале 1980-х специалисты пришли к выводу, что некоторые случаи заболевания не связаны с уже известными на тот момент вирусами разновидности А и В. В конце 1980-х «новым» типом вирусного гепатита были заражены шимпанзе. Образцы крови животных тщательно проанализировали и изучили под микроскопом.

Таким образом выявлен геном HCV, который долгое время именовали разновидностью «ни А, ни В». Но в начале 90-х во Всемирной организации здравоохранения пересмотрели систематику инфекционных болезней. Патология приобрела название «гепатит С». 

Практически сразу разработаны методики скрининга вируса, особенно важным были тесты, способные определять наличие РНК HCV в донорском биологическом материале. Таким образом удалось существенно снизить уровень заболеваемости в ходе трансфузионных процедур. 

Но на сегодняшний день точных данных относительно эпидемиологии гепатита С нет. Имеется лишь информация из официальных статистических источников, в соответствии с которой HCV диагностирован почти у 200 млн. человек. Ежегодный прирост числа инфицированных составляет от 3 до 5 млн. человек. Однако при этом учитываются только известные случаи гепатита С, предполагают, что с учетом бессимптомного носительства, широкого распространения заболевания среди асоциальных категорий населения, реальные цифры гораздо выше официальных.

По мнению специалистов, долгое время занимающихся молекулярным изучением HCV, история болезни начинается на Африканском континенте. Передача вируса происходила в процессе проведения различных религиозных ритуалов, связанных с обменом кровью. Позже, при развитии мореплавания, HCV появился на Европейском и Американском континентах. 

В настоящее время вирусный гепатит С встречается повсеместно. Однако отмечают четкую связь распространенности генотипа патологии и региона. В России и странах бывшего СНГ преимущественно диагностируют 1 и 3 разновидности, 1 и 2 – на территории Северной Америки, 4 и 5 – в Африке, 2 и 6 – в странах Азии. Но миграция населения создает условия для повсеместного распространения генотипов и их мутации. 

Показатели заболеваемости HCV-инфекцией напрямую зависят от уровня среднего дохода населения. Чем ниже количество людей, употребляющих наркотики, чем лучше качество и доступность медицинской помощи, тем реже диагностируются случаи вирусного гепатита С. Инфекция поддается терапии, в отличие от вызываемых HCV осложнений. Поэтому доктора рекомендуют регулярно выполнять соответствующие исследования для своевременной диагностики заболевания. 

Строение РНК вируса гепатита С

Основу генома вирусного гепатита С составляет 5’нетранслируемый участок с кодом для протеина-предшественника из 3000 аминокислот и 3’некодируемого региона.

После протеолитического расщепления протеина-предшественника клеточными и вирусными протеазами образуются 3 структурообразущие белковые структуры:

• ядерный С-core протеин;
• протеины оболочки Е1 и Е2;
• неструктурные белки NS2–NS5B. 

Репликация вируса происходит при изменении полярности (транскрипции) РНК-нити генома с положительную на отрицательную. Как и другие РНК-содержащие вирусы, HCV склонен к мутациям, происходящим на уровне Е1 и Е2. Специалисты предполагают, что таким образом подавляется выработка антител (АТ), и это сопровождается хроническим течением патологии и постоянной репликации HCV в клетках печени. 

Специалисты дают точное объяснение, что значит РНК вируса гепатита С. HCV относится к семейству Flaviviridae, роду Hepacivirus. Сама патогенная частица представляет собой сферу размером порядка 50 нм. Включает однонитевую линейную молекулу рибонуклеиновой кислоты (РНК), протяженность которой составляет более 9500 нуклеотидных остатков. 

РНК заключена в нуклеокапсид с включенными в его структуру белками, кодированными РНК вируса гепатита С. В геноме HCV выделяют две области: структурную и неструктурную. Гены, кодирующие структурные протеины, располагаются у области 5’, неструктурные – у 3’. Ген гепатита С имеет одну открытую рамку считывания, которая позволяет продуцировать полипептид, состоящий из 3000 аминокислот. Впоследствии под влиянием клеточных и вирусных протеаз данное соединение «нарезается» на структурные и неструктурные белки.

Кратко строение и жизненный цикл вируса представлены на схеме:

Структурные белки возбудителя гепатита С представлены:

• core-Ag;
• Е1;
• Е2.

Первый используется и для построения нуклеокапсида, и для репликации. Е1 и Е2 располагаются на наружной оболочке вирусной частицы. На их поверхности есть антигенные детерминаты. Е2 и Е2 выполняют несколько функций. Это проникновение вируса внутрь клетки печени, формирование реакции иммунной системы и одновременно «маскировка» HCV от специфических иммунных структур. 

Доктора сравнили образцы крови одного и того же пациента с гепатитом С, взятые в разные периоды заболевания. В процессе исследования обнаружен гипервариабельный регион в участке гена Е2. Именно его изменчивостью и объясняют ускользание вируса от иммунной системы человека и переход заболевания в хроническое течение. 

В неструктурной зоне РНК HCV выделяют:

• NS2;
• NS3;
• NS4A и B;
• NS5A и B.

Большинство из этих белков необходимы для репликации вируса. Вырабатываемые на неструктурные протеины АТ не обладают протективными качествами. 

Определение РНК вируса гепатита С – цель одного из основных диагностических тестов – полимеразной цепной реакции (ПЦР). А продуцируемые на структурные и неструктурные протеины антитела выявляют иммуноферментным анализом (ИФА). Если при проведении двух исследований HCV не обнаружен, повторное определение вируса либо не делается, либо выполняется через 4–6 недель. 

Устойчивость возбудителя

Такой вопрос, как устойчивость вируса гепатита С во внешней среде, часто беспокоит родственников и членов семьи инфицированного человека. При комнатной температуре (стандартной влажности и прочих условиях) HCV остается заразным до 4 суток в высохшей крови (при высокой вирусологической нагрузке у больного достаточно нескольких капель). 

Особенно в плане инфицирования (при условии совместного использования с зараженным человеком) опасны:

• полотенца;
• бритвы;
• зубные щетки;
• медицинские и косметологические инструменты;
• ножи (после случайных порезов в процессе приготовления блюд);
• постельное и нательное белье.

При кипячении (температурный режим 95–100°С) инактивация вируса происходит за 5–10 минут. Для уничтожения патогена при 60°С требуется не менее 20 минут. Поэтому для дезинфекции белья достаточно постирать его в автоматической машине в полноценном режиме, а затем с двух сторон прогладить утюгом. 

Для обработки поверхностей и предметов обихода пользуются стандартными дезинфицирующими растворами. На вопрос, погибает ли от спирта возбудитель гепатита С, доктора дают положительный ответ. Кроме того, жизнедеятельность HCV останавливается под влиянием раствора хлорки и других средств, применяемых для обеззараживания и дезинфекции.

В донорской крови HCV остается заразным на протяжении длительного времени, в том числе и под влиянием низких температур: для сохранности биологический материал замораживают. Поэтому, начиная с 1992 года, кровь проверяют дважды: непосредственно после забора и спустя полгода. Таким образом практически полностью исключается риск инфицирования здорового человека при трансфузионных процедурах. 

Где содержится HCV кроме крови? Вирус разносится по всему организму. Однако концентрации в слюне, сперме, менструальных выделениях незначительны. Исключение составляют пациенты с высокой вирусологической нагрузкой. 

Поэтому для предупреждения заражения необходимо соответствующим образом обрабатывать предметы личной гигиены, постель, нательное белье инфицированного человека. После постановки диагноза, врач подробно объясняет пациенту, убивает ли спирт вирус, перечисляет меры профилактики заражения других людей. 

Способы заражения

Основной путь инфицирования HCV – парентеральный. Здоровый человек может заразиться при любом контакте с контаминированной кровью: при медицинских манипуляциях, случайном порезе при проведении косметологических процедур и т.д. Также возможна передача инфекции при использовании общих с зараженным человеком предметов гигиены, на которых сохранились капли крови (слюны и спермы – в крайне редких случаях).

Существует 15–20% вероятность инфицирования при половом контакте, особенно, если партнеры отдают предпочтение нетрадиционному сексу и не пользуются презервативами. В настоящее время установлено, что HCV не способен пройти через плацентарный барьер, поэтому заражение ребенка происходит через кровь больной матери при прохождении по родовым путям. 

Что происходит в организме после инфицирования

С момента обнаружения HCV, строение вируса, его жизнедеятельность и патогенез гепатита С изучались в образцах крови как инфицированных людей, так и шимпанзе. После заражения патоген выделяют не только в гепатоцитах, но и в гемопоэтических клетках. 

Специалисты не могут с уверенностью сказать, осуществляется ли репликация вируса вне печени. Однако случаи повторного возникновения заболевания после тотальной трансплантации печени указывают на такую возможность. О внепеченочном развитии патологии свидетельствуют криоглобулинемия, поздняя кожная порфирия, гломерулонефрит и ряд других болезней. 

Отдельные звенья развития вируса и иммунного ответа человека изучены не до конца. Вскоре после заражения в крови обнаруживаются антитела против структурных и неструктурных протеинов HCV: core, Е1, Е2, NS3–NS4. Данный физиологический защитный механизм лежит в основе одного из методов диагностики гепатита С. 

Перенесенный HCV не приводит к формированию защитного иммунитета. После лечения возможно или реинфицирование, или заражение другим генотипом. 

Опасны осложнения вирусной инфекции. Установлено, что репликация HCV приводит к некрозу клеток печени, а отмершие участки замещаются соединительной тканью. Впоследствии фиброз сменяется циррозом. У 5–6 человек из 100 с подтвержденным диагнозом гепатита С приблизительно через 20–25 лет (иногда раньше, т. к. многое зависит от генотипа) выявляют злокачественное новообразование в печени.

Как диагностировать наличие возбудителя в крови

Чтобы подтвердить наличие инфекции в организме, доктора назначают специфические исследования, которые проводятся в несколько этапов.

Принципы диагностического процесса приведены на схеме:

В соответствии с общепринятым протоколом, диагностировать гепатит С начинают с серологического иммуноферментного анализа (ИФА). Данное исследование заключается в выявлении специфических иммуноглобулинов (IgG и IgM), которые являются реакцией организма на определенные протеины HCV. 

Однако результаты ИФА нельзя считать 100% гарантией наличия или отсутствия гепатита С. Для подтверждения инфицирования (или же при сомнительных данных) в обязательном порядке проводят качественный анализ методом полимеразной цепной реакции. Исследование позволяет установить, есть ли в крови РНК возбудителя заболевания. 

Если HCV не обнаружен, дальнейшее обследование пациента прекращают. Но если риск заражения высок (например, при контакте с кровью, половой акт с инфицированным, рождение ребенка от больной матери и т.д.) перечисленные исследования выполняют заново через несколько недель. При положительном результате качественной ПЦР необходим количественный анализ для определения РНК вируса, выяснение генотипа и ряд других тестов. 

Аналитическая чувствительность РНК HCV современных тест-систем ПЦР позволяет выявить возбудителя через 1,5–2 недели после заражения.

Генотипирование вируса гепатита С

Генотипирование вируса гепатита С – обязательная часть обследования больного. Анализ проводится до начала курса лечения. В России и странах СНГ чаще всего выявляют 1 или 3 генотип HCV. Разновидность вируса – один из основных показателей, определяющих ход терапии и риск развития осложнений. 

Первый генотип отличается склонностью к бессимптомному течению и быстрой хронизации патологического процесса. Третий характеризуется высоким риском серьезных осложнений. Гепатоцеллюлярная карцинома чаще встречается у пациентов именно с данной разновидностью HCV. 

Но в некоторых случаях генотипирование непоказательно. Если не определился генотип вирусной инфекции, это означает, что РНК вируса либо отсутствует, либо его недостаточно для определения разновидности HCV.

Эффективные методы борьбы с вирусом

Возбудитель HCV – это вирус или бактерия? Специалисты дают однозначный ответ на этот вопрос. Гепатит С – поражение печени исключительно вирусной природы, требующее длительной терапии. При этом лечение подбирают после проведения всех диагностических тестов. Только квалифицированный специалист может объяснить пациенту, как убить вирус гепатита С. Самостоятельный прием каких-либо препаратов противопоказан.

Профилактические меры

Для предотвращения инфицирования необходимо избегать возможного контакта с кровью больного человека. С этой целью рекомендуют:

• тщательно подходить к выбору стоматологической клиники;
• по возможности следить, чтобы медицинские манипуляции проводились стерильными и/или одноразовыми инструментами;
• делать маникюр и педикюр с использованием стерильного инструментария;
• при половых контактах пользоваться презервативами;
• не применять бывшие в использовании шприцы, иголки и т.д.

Особенно важно соблюдать меры профилактики при постоянном проживании с больным человеком. 

Правила дезинфекции и стерилизации

Для обработки поверхностей подходят стандартные дезинфицирующие растворы. Можно приобрести специальные средства в аптеке либо пользоваться хлоркой. Стирку одежды, белья, полотенец выполняют при максимально допустимой для ткани температуре с последующей обязательной глажкой. Необходимо регулярно кипятить предметы личной гигиены инфицированного. 

Если произошло заражение

Современные рекомендации ВОЗ подробно описывают, как лечить вирус гепатита С. Существующие на сегодняшний день медикаменты могут полностью вывести из организма инфекцию за несколько недель. В большинстве случаев при использовании комбинации из двух и более противовирусных средств положительный результат лабораторно подтверждается через 4 недели. 

Для эффективного лечения назначают Софосбувир, Ледипасвир, Даклатасвир и другие средства. Иногда при реинфекции, резистентности, отсутствии результата от предшествующей терапии дополнительно прописывают Рибавирин либо Интерферон. Курс лечения в среднем продолжается 12 или 24 недели. Отрицательный результат качественной ПЦР на 48 неделе после окончания терапии характеризует полное выздоровление.